Практическая пульмонология, 2020, № 4
журнал непрерывного медицинского образования
Бесплатно
Основная коллекция
Тематика:
Пульмонология
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Практическая пульмонология
Год издания: 2020
Кол-во страниц: 52
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Бронхиальная астма
Терапия единым ингалятором – современный подход
к лечению бронхиальной астмы
А.В. Емельянов, Е.В. Лешенкова, Г.Р. Сергеева
Оценка клинической эффективности аллергенспецифической терапии
с аллергенами клещей домашней пыли у пациентов с бронхиальной астмой
с помощью индекса симптомов и препаратов
О.В. Трусова, А.В. Камаев, В.И. Трофимов, И.В. Макарова
Бронхиальная астма в зоне ответственности врача общей практики
О.Н. Бродская, А.С. Белевский
Новая коронавирусная инфекция
Ожирение как фактор риска тяжелого течения COVID-19
Н.В. Чичкова, В.В. Фомин, А.В. Бучнева, В.В. Роюк, О.В. Королькова
Подходы к лечению и реабилитации пациентов
с постковидным синдромом (клинический пример)
А.С. Михайлова, Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский
Функциональные методы исследования
Диффузионная способность легких
при обследовании пациентов, перенесших COVID-19
О.И. Савушкина, А.А. Зайцев, А.В. Черняк,
М.М. Малашенко, И.Ц. Кулагина, Е.В. Крюков
Патоморфология
Синдром гиперчувствительности после лечения карбамазепином
М.В. Самсонова, А.Л. Черняев, К.И. Аникеев, Д.В. Харлов,
Д.В. Бакланов, С.К. Красницкая, Э.В. Кусраева
Рефераты
Дупилумаб улучшает течение бронхиальной астмы
и синоназальные симптомы у пациентов
со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом
Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Влияние сочетания гипертонического раствора и гиалуроновой кислоты
на мукоцилиарный клиренс у пациентов с заболеваниями легких
Н.Н. Мещерякова
Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский
Научные редакторы
Л.Я. Французевич, А.П. Бобков
Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк
Лучевая диагностика
И.Е. Тюрин
Микробиология
В.В. Тец
Патоморфология
А.Л. Черняев
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов
Рефераты
С.Ю. Чикина
А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов
Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32,
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, кафедра пульмонологии ФДПО
ФГБОУ ВО “РНИМУ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru
По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/
© 2020 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Официальный журнал
Российского респираторного
общества
Подписной индекс в Объединенном каталоге
“Пресса России” Е38959.
Подписаться на журнал по издательской цене
или купить отдельные его номера вы можете
на сайте издательства: http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51.
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
№ 4/2020
3
29
22
16
10
39
34
43
48
ПРАКТИчЕСКАя ПУльМОНОлОГИя
16
10
34
29
43
39
22
48
Asthma
Single Inhaler Therapy as a Modern Approach to the Treatment of Asthma
A.V. Emeliyanov, E.V. Leshenkova, and G.R. Sergeeva
The Assessment of Clinical Efficacy of Allergen-specific Therapy with House Dust
Mite Allergens in Patients with Asthma Using Symptom Index and Drugs
O.V. Trusova, A.V. Kamaev, V.I. Trofimov, and I.V. Makarova
Asthma in the Area of Responsibility of General Practitioner
O.N. Brodskaya and A.S. Belevskiy
New Coronavirus Infection
Obesity as a Risk Factor of Severe COVID-19
N.V. Chichkova, V.V. Fomin, A.V. Buchneva, V.V. Royuk, and O.V. Korolkova
Approaches to the Treatment and Rehabilitation of Patients
with Post-COVID-19 Syndrome (Clinical Case)
A.S. Mikhailova, N.N. Mescheryakova, and A.S. Belevskiy
Function Tests
Lung Diffusion Capacity in Patients Recovered from COVID-19
O.I. Savushkina, A.A. Zaitsev, A.V. Chernyak,
M.M. Malashenko, I.Ts. Kulagina, and E.V. Kryukov
Pathomorphology
Hypersensitivity Syndrome after Treatment with Carbamazepine
M.V. Samsonova, A.L. Chernyaev, K.I. Anikeev, D.V. Kharlov,
D.V. Baklanov, S.K. Krasnitskaya, and E.V. Kusraeva
Reviews
Dupilumab Improves Asthma and Sinonasal Outcomes
in Adults with Moderate to Severe Atopic Dermatitis
Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Effect of Combination of Hypertonic Solution and Hyaluronic Acid
on Mucociliary Clearance in Patients with Lung Diseases
N.N. Mescheryakova
Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy
Science Editors
L.Ya. Frantsuzevich, A.P. Bobkov
Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel
Function Tests
A.V. Chernyak
Radiology
I.E. Tyurin
Microbiology
V.V. Tets
Pathomorphology
A.L. Chernyaev
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov
Reviews
S.Yu. Chikina
A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov
© 2020 LLC “Аtmosphere”
Founder/Publisher:
LLC “Аtmosphere”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32,
D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Department of Pulmonology,
Pirogov Russian National Research Medical University
Regarding subscription, please contact us by e-mail:
atm-press2012@ya.ru
For advertising, please contact us by e-mail:
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price
Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3
https://tipografiya-more.tiu.ru
The journal is included in the List of leading
peer-reviewed journals where applicants for science
degree of doctor and candidate of medical sciences
should publish the main results of their researches.
The Official Journal
of Russian Respiratory Society
THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION
No. 4/2020
PRACTICAL PULMONOLOGY
Практическаяпульмонология|2020|№4 3 http://atm-press.ru Бронхиальная астма Введение Бронхиальная астма (БА) – одно из самых час тых заболеваний, которым в разных странах мира страдает приблизительно 360 млн. человек [1]. Несмотря на разработку новых лекарственных препаратов и методов лечения, БА остается актуальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и за рубежом. Основными целями терапии БА являются достижение хорошего контроля симптомов, поддержание нормального уровня активности, минимизация риска обострений и побочных эффектов терапии, предотвращение развития фиксированной обструкции дыхательных путей [2, 3]. С целью достижения и поддержания контроля БА применяется ступенчатая фармакотерапия с возможностью эскалации и деэскалации ее объема в зависимости от состояния пациента [2]. Одной из основных проблем в долгосрочном ведении пациентов является плохой контроль БА. В недавно проведенном исследовании REALISE, которое включало 8000 больных БА, у 45% из них ее течение было неконтролируемым [4]. Похожая ситуация наблюдается и в России [5, 6]. Основные причины неконтролируемого течения заболевания связаны с неправильным диагнозом, курением, сопутствующими заболеваниями, особенностями реакции на фармакотерапию, неправильной техникой ингаляции. Одним из главных факторов неудовлетворительного контроля БА является низкая приверженность лечению, которая может быть обусловлена сложностью режима назначенной терапии, неправильной техникой ингаляции, например при назначении ингаляционных препаратов с разными устройствами доставки [1, 7]. В связи с этим, несмотря на назначение врачами регулярной поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и длительнодействующими b2агонистами, довольно большая часть пациентов предпочитают использовать назначенные лекарства только в случае необходимости [8]. Неудовлетворительные результаты контроля БА в реальной клинической практике, недостаточная приверженность пациентов к лечению, необходимость упрощения режима приема препаратов, вариабельность течения БА под влиянием различных факторов (аллергены, вирусы, поллютанты и др.) обусловили появление режима терапии единым ингалятором. Он предусматривает использование комбинации ИГКС (будесонида или беклометазона дипропионата) и формотерола (ИГКС/Форм) в качестве поддерживающего лечения и для купирования симптомов по Терапия единым ингалятором – современный подход к лечению бронхиальной астмы А.В. Емельянов, Е.В. Лешенкова, Г.Р. Сергеева В последние годы убедительно доказаны преимущества комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и длительнодействующими b2агонистами при лечении бронхиальной астмы. Для улучшения приверженности пациентов к лечению и контроля заболевания в настоящее время эффективно используется режим дозирования, предусматривающий применение фиксированной комбинации ИГКС и формотерола как для поддерживающего лечения, так и для купирования симптомов (maintenance and reliever therapy, MART), что приводит к снижению риска развития обострений. Такой метод также получил название “терапия единым ингалятором”. Использование в качестве MART экстрамелкодисперсной комбинации беклометазона дипропионата и формотерола улучшает ее терапевтическую эффективность в связи с воздействием на воспаление в дистальных отделах дыхательных путей. Ключевые слова: бронхиальная астма, ингаляционные глюкокортикостероиды, длительнодействующие b2агонисты, терапия единым ингалятором. Кафедра пульмонологии ФГБОУ ВО “СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова” МЗ РФ, СанктПетербург. Александр Викторович Емельянов – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой. Евгения Владиславовна Лешенкова – канд. мед. наук, доцент. Галина Раисовна Сергеева – канд. мед. наук, доцент. Контактная информация: Емельянов Александр Викторович, emelav@inbox.ru
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 4 4 http://atm-press.ru потребности (maintenance and reliever therapy, MART). Предпосылками для разработки этой концепции также явились динамика развития обострений БА, фармакологические особенности ИГКС и формотерола. Свойства ИГКС Ингаляционные глюкокортикостероиды обладают выраженной противовоспалительной активностью. В последние десятилетия сформировалось представление о классической двухэтапной модели их действия. Согласно этой концепции, глюкокортикостероиды (ГКС) путем диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с цитозольными aрецеп торами. Образовавшийся комплекс гормон–рецептор перемещается в виде димера в ядро, где связывается с коактивирующими молекулами и чувствительным элементом генов (геномный эффект). В результате этого в клетках активируются процессы транскрипции генов и образуются белки, обладающие противовоспалительным эффектом (b2адренорецепторы, липокортин1, нейтральная эндопептидаза и др.). Еще один механизм действия заключается в том, что комплексы гормон–рецептор (в виде мономера) взаимодействуют с факторами транскрипции (AP1 (активирующий белок1), NFkB (ядерный фактор kB) и др.), которые активируются под влиянием медиаторов воспаления, оксидантов и вирусов (внегеномный эффект). Итогом этого является торможение транскрипции “воспалительных” генов и снижение синтеза провоспалительных медиаторов (цитокинов, оксида азота, молекул адгезии и др.). Известные в настоящее время геномный и внегеномный эффекты ГКС лежат в основе их действия на различные клетки (таблица) [9]. Традиционно считалось, что для полной реализации противовоспалительного действия ИГКС требуется их прием в течение длительного времени (3 мес и более) [10]. Однако в последние годы было установлено, что эти препараты начинают действовать сравнительно быстро. Так, однократная ингаляция будесонида (2400 мкг) достоверно уменьшала содержание эозинофилов в индуцированной мокроте и снижала гиперреактивность бронхов в ответ на гипертонический раствор у больных БА уже через 6 ч [11]. Беклометазона дипропионат (1500 мкг) через 4 ч после ингаляции достоверно снижал гиперреактивность бронхов при физической нагрузке, наиболее вероятно воздействуя на тучные клетки, медиаторы которых оказывают влияние на гладкие мышцы бронхов, приводя к бронхоконстрикции [12]. Механизм быстрого влияния ИГКС на эозинофилы и мастоциты, возможно, связан с активацией их апоптоза и/или торможением накопления в слизистой оболочке бронхов. Еще одной мишенью ГКС являются Tхелперы 2го типа, секретирующие провоспалительные цитокины. Топические ГКС при назначении больным пыльцевым аллергическим ринитом за 2 ч до провокационного теста с аллергенами тормозили продукцию этими клетками интерлейкина5, который активирует хемотаксис эозинофилов [13]. Быстрое противовоспалительное действие ИГКС может также осуществляться за счет уменьшения секреции провоспалительных медиаторов эпителием дыхательных путей и снижения проницаемости сосудов бронхов [14]. Результаты приведенных выше работ свидетельствуют о том, что действие ИГКС на воспаление дыхательных путей начинает проявляться в течение нескольких часов после их применения. Таким образом, быстрое противовоспалительное действие ИГКС (будесонида, беклометазона и др.) и их способность предупреждать развитие обострений БА явились важной предпосылкой для появления терапии единым ингалятором. Свойства формотерола Формотерол является селективным длительнодействующим b2агонистом. В отличие от салметерола он обладает быстрым и дозозависимым бронхорасширяющим эффектом, что объясняется его умеренной липофильностью [15, 16]. Бронхолитическое действие формотерола сохраняется в течение 12 ч, а его безопасность не отличается от таковой сальбутамола и тербуталина [17, Клетки Эффект ГКС Эозинофилы Уменьшение количества (активация апоптоза) и торможение секреции Тучные клетки Уменьшение количества Тлимфоциты Торможение продукции цитокинов, уменьшение количества (торможение пролиферации, активация апоптоза) Макрофаги Торможение продукции цитокинов Дендритные клетки Уменьшение количества Нейтрофилы Увеличение количества (торможение апоптоза) Эпителиальные клетки Торможение продукции медиаторов воспаления, восстановление структуры эпителия дыхательных путей Эндотелиальные клетки Снижение проницаемости Гладкие мышцы Увеличение количества b2адренорецепторов Железистые клетки Торможение продукции слизи Влияние ГКС на клетки, принимающие участие в развитии воспаления дыхательных путей при БА
Практическаяпульмонология|2020|№4 Бронхиальная астма 5 http://atm-press.ru 18]. Эти важные особенности обусловливают возможность использования формотерола не только для поддерживающей терапии, но и для купирования симптомов БА в режиме “по требованию”. Эффективность и безопасность формотерола изучались в нескольких клинических исследованиях. При приеме больными БА на фоне лечения ИГКС в течение 3–6 мес этот препарат по бронхолитическому, бронхопротективному и клиническому эффектам, а также по влиянию на качество жизни превосходил тербуталин и сальбутамол, применяемые в режиме “по требованию”. Формотерол не вызывал развития толерантности и повышения гиперреактивности бронхов после отмены [19–21]. Следует отметить, что монотерапия формотеролом сопровождается развитием толерантности к нему b2рецепторов тучных клеток и нейтрофилов, в то время как ИГКС предупреждают ее появление. В связи с этим действие формотерола на “воспалительные” клетки при его совместном назначении с будесонидом способствует профилактике обострений БА. Важной предпосылкой к использованию MART является закономерность ухудшения течения БА. При анализе развития тяжелых обострений было установлено, что они развиваются постепенно (в среднем в течение 5 дней). Наиболее чувствительным их критерием служит повышение потребности в b2адреномиметиках короткого действия, которое наблюдается раньше, чем снижение пиковой объемной скорости выдоха и появление ночных симптомов [8, 22]. При применении в этот период комбинированного препарата пациент наряду с быстродействующим бронхолитиком получает дополнительную дозу ИГКС, что позволяет увеличить объем противовоспалительной терапии и предупредить развитие обострения БА. Взаимодействие между длительнодействующими b2-адреномиметиками и ИГКС Дополнительной предпосылкой для использования MART явилось влияние длительнодействующих b2агонистов и ИГКС друг на друга. Известно, что эти препараты обладают комплементарным действием и синергизмом, воздействуя на различные механизмы развития БА [14]. Установлено, что ГКС повышают синтез b2адренорецепторов, предупреждают развитие их десенситизации при длительном использовании b2агонистов и под влиянием медиаторов воспаления. В свою очередь, длительнодействующие b2адреномиметики фосфорилируют глюкокортикоидные рецепторы и повышают их чувствительность к молекулам ГКС. Они стимулируют транслокацию цитозольных рецепторов в ядро клетки и увеличивают время нахождения в нем, усиливая противовоспалительный эффект ИГКС [14, 23]. Клинические исследования В настоящее время терапия единым ингалятором является предпочтительным выбором в лечении БА у взрослых и подростков на ступенях 3–5 терапии [2]. Для использования в режиме единого ингалятора в РФ зарегистрированы 2 комбинации – будесонид/формотерол (Буд/Форм) и беклометазона дипропионат/формотерол (БДП/Форм) [24]. Эффективность и безопасность терапии единым ингалятором была доказана в 16 крупных исследованиях, в которых принимали участие более 22 000 больных БА с разной тяжестью течения в возрасте от 12 до 89 лет. В метаанализе полученных результатов было установлено, что терапия единым ингалятором снижает частоту обострений БА, госпитализаций, обращений за неотложной помощью и улучшает контроль заболевания в большей степени, чем постоянное использование эквивалентных и более высоких доз ИГКС [25]. Эти эффекты достигаются при использовании меньшей дозы ИГКС и отмечаются у пациентов всех возрастных групп (от 4 до 80 лет) при различной тяжести течения БА. Эффективность использования БДП/Форм в режиме единого ингалятора была продемонстрирована в 48недельном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании [26]. MART БДП/Форм сравнивали с поддерживающей терапией, при которой в качестве препарата для устранения симптомов использовался сальбутамол. Применение БДП/Форм в режиме MART способствовало значительному увеличению сроков до первого тяжелого обострения, снижению частоты тяжелых обострений, назначения курсов системных ГКС, госпитализаций и обращений в отделение неотложной помощи. Также отмечено, что только у 17% пациентов доза ИГКС в процессе исследования была повышена, у остальных она была снижена или не изменялась [26]. Преимущества экстрамелкодисперсной комбинации БДП/Форм Одной из возможных причин неэффективности лечения БА является низкая депозиция лекарственных препаратов в малых дыхательных путях (МДП). Под МДП понимают бронхи диаметром 2 мм и менее. Малые дыхательные пути являются “немой зоной” легких, так как их обструкция может долго протекать бессимптомно
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 4 6 http://atm-press.ru и не отражаться на результатах спирометрии, пока не достигнет высокой степени выраженности [27]. Поражение МДП, вероятно, имеет существенное клиническое значение при некоторых фенотипах БА, таких как БА, трудная для контроля, с частыми обострениями (≥2 в год), БА у курильщиков и бывших курильщиков, сочетание БА и хронической обструктивной болезни легких, БА у пожилых пациентов, БА с фиксированной обструкцией [28]. Для уточнения роли МДП при БА было проведено международное проспективное когортное исследование, включавшее пациентов с БА всех степеней тяжести, а также группу здоровых добровольцев, – ATLANTIS (AssessmenT of smalL Airways involvemeNT In aSthma) [29]. Основными задачами исследования были изучение распространенности поражения МДП при БА, разработка метода оценки степени поражения МДП, определение значимости их поражения для прогнозирования тяжести заболевания, уровня его контроля, качества жизни и риска обострений, а также валидизация опросника, который позволил бы выявлять поражение МДП и определять его степень в каждом конкретном случае. Исследование включало 773 больных БА в фазе стабильного течения и 99 здоровых добровольцев контрольной группы. В исследовании использовались широко распространенные функциональные тесты и методы лучевой диагностики, которые могут быть применены в рутинной клинической практике (измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе, спирометрия, бронхопровокационный тест с метахолином, импульсная осциллометрия, бодиплетизмография, тест вымывания азота методом множественного дыхания). Процент поражения МДП варьировал в зависимости от используемой методики, но у подавляющего количества пациентов (90,7%) имелся как минимум 1 маркер поражения МДП. К настоящему времени не существует какоголибо одного показателя, который мог бы использоваться для выявления поражения МДП изолированно, в то же время результаты каждого из проводимых тестов могут вносить свой вклад в постановку диа гноза. По мере увеличения тяжести течения БА увеличивался процент нарушения функции МДП. Это означает, что поражение МДП может являться маркером тяжести течения БА и уровня ее контроля. Однако важно отметить, что поражение МДП наблюдалось и при легком течении БА, что обусловливает необходимость применения препаратов с высокой депозицией в МДП начиная с самых ранних стадий заболевания, в том числе с использованием ингаляторов, создающих экстрамелкодисперсные частицы. В настоящее время существует одна экстрамелкодисперсная комбинация БДП/Форм. Средний аэродинамический размер частиц препарата составляет менее 2 мкм, что позволяет ему равномерно распределяться в МДП, это приводит к большей клинической эффективности при использовании более низких доз беклометазона дипропионата [28]. Кроме того, значительно сокращается оседание препарата в ротоглотке, что снижает количество локальных нежелательных эффектов ИГКС. В настоящее время эта комбинация зарегистрирована для лечения БА в режиме единого ингалятора не только в качестве базисной терапии, но и для симптоматического лечения (MART), что позволяет персонализировать терапию [24]. Использование фиксированных комбинаций ИГКС/Форм по требованию при БА в клинической практике В последней редакции GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхиальной астме) использование b2агонистов короткого действия без применения противовоспалительной терапии у больных БА более не рекомендуется в связи высоким риском обострений, госпитализаций и смертности при их регулярном использовании [2]. Эти изменения особенно важны для пациентов с легкой БА, у которых исторически применялась монотерапия короткодейст вующими бронхолитиками в режиме “по требованию”. В современных рекомендациях для этих целей предложено использовать ингаляторы, содержащие ИГКС/Форм. В настоящее время опубликованы результаты масштабных многоцентровых клинических исследований по применению фиксированной комбинации Буд/Форм в режиме “по требованию” при легкой БА (SYGMA1 и SYGMA2, Novel START) [30–32]. Установлено, что контроль БА был выше, а час тота обострений, в том числе тяжелых, ниже в группе, получавшей в интермиттирующем режиме Буд/Форм, чем в группе b2агониста короткого действия. С целью оценки внедрения клинических рекомендаций GINA в практическую деятельность врачейпульмонологов было проведено международное исследование (в том числе в России), заключавшееся в анкетировании специалистов по вопросам ведения пациентов, находящихся на ступенях 1 и 2 терапии БА [33]. Наиболее часто назначаемой терапией у пациентов с легкой БА на ступени 1 была комбинация низких доз ИГКС/Форм в режиме “по требованию”. Среди этих пациентов в 51% случаев назначался Буд/Форм, в 44% – БДП/Форм (для комбинации
Практическаяпульмонология|2020|№4 Бронхиальная астма 7 http://atm-press.ru БДП/Форм такой режим применения не одобрен, специалисты использовали его по своему усмотрению). В целом 95% специалистов следовали рекомендациям GINA и отмечали при этом улучшение приверженности пациентов к лечению. На других ступенях терапии использование по потребности низких доз ИГКС/Форм также предпочитали более 60% респондентов. В 50% случаев назначался Буд/Форм, в 48% – БДП/Форм. Вместе с тем b2агонисты короткого действия продолжали использовать по назначению 47% пациентов. В качестве основных факторов выбора режима терапии пульмонологи назвали степень контроля заболевания, выраженность симп томов, фенотип БА, безопасность и стоимость препарата. По данным исследования, в России 73% специалистовпульмонологов знают о новых рекомендациях GINA, но лишь 43% планомерно следуют им в ежедневной клинической практике [33]. Заключение Таким образом, разработанная в последние годы концепция лечения БА, предполагающая использование комбинации ИГКС/Форм для купирования симптомов, как в сочетании с поддерживающей терапией этой же комбинацией (при среднетяжелой и тяжелой БА), так и в качестве самостоятельной терапевтической опции “по потребности” при легкой БА, удобна для больных, приводит к уменьшению числа обострений и улучшению контроля заболевания при назначении относительно низких доз ИГКС. Она включена в последнюю редакцию GINA, а также отражена в национальных клинических рекомендациях по ведению БА [2, 3]. Врачиспециалисты внедряют этот режим в свою практику и отмечают улучшение приверженности пациентов к лечению. Для дополнительного повышения эффективности лечения режим единого ингалятора может быть реализован с помощью лекарственных препаратов с инновационным способом доставки. Так, применение режима MART с помощью экстрамелкодисперсной фиксированной комбинации БДП/Форм позволяет не только значительно уменьшить количество и снизить риск тяжелых обострений БА, уменьшить частоту применения системных ГКС, сократить число пациентов, у которых развиваются обострения, но и способствует достижению контроля БА. Это связано с самой высокой легочной депозицией в классе ИГКС/длительнодействующие b2аго нисты и проникновением препарата в МДП, что оказывает благоприятный эффект даже у пациентов с теми фенотипами БА, которые традиционно считаются трудными для контроля. Список литературы 1. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disabilityadjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. Respiratory Medicine 2017 Sep;5(9):691706. 2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2021. Available from: https://ginasthma.org/wpcontent/uploads/2021/05/GINAMainReport2021V2WMS.pdf Accessed 2021 May 24. 3. Министерство здравоохранения РФ. Федеральные клинические рекомендации. Бронхиальная астма. МКБ 10: J.45, J.46. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года). М., 2019. 97 с. Доступно по: https:// spulmo.ru/upload/kr_bronhastma_2019.pdf Ссылка активна на 24.05.2021. 4. Price D, Fletcher M, van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Primary Care Respiratory Medicine 2014 Jun;24(1):14009. 5. Архипов В.В. Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология 2011;6:8793. 6. Емельянов А.В., Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., Фассахов Р.С., Черняк Б.А., Абелевич М.М., Игнатова Г.Л., Куделя Л.М., Жестков А.В., Лещенко И.В., Собко Е.А., Алексеенко В.А., Бурлачук В.Т., Лобанов К.И., Фролова С.А., Галимова Е.С., Хассанова Р.Б., Королева М.Г. Аллергический ринит и бронхиальная астма в реальной клинической практике: результаты российского многоцентрового исследования. Российский аллергологический журнал 2012;9(1):2936. 7. Howell G. Nonadherence to medical therapy in asthma: risk factors, barriers, and strategies for improving. The Journal of Asthma 2008 Nov;45(9):7239. 8. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitude and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine 2006 Jun;6:13. 9. Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998 Mar;157(3 Pt 2):S153. 10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006. Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера; 2007. 104 c. 11. Gibson PJ, Saltos N, Fakes K. Acute antiinflammatory effect of inhaled budesonide in asthma: a randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001 Jan;163(1):326. 12. Kippelen P, Larsson J, Anderson SD, Brannan JD, Delin I, Dahlen B, Dahlen SV. Acute effects of beclomethasone on hyperpneainduced bronchoconstriction. Medicine & Science in Sports & Exercise 2010 Feb;42(2):27380. 13. Erin EM, Zachrasiewicz AS, Nicholson GC, Tan AJ, Higgins LA, Williams TJ, Murdoch RD, Durham SR, Barnes PJ, Hansel TT. Topical corticosteroid inhibits interleukin4, 5 and 13 in nasal secretions following allergen challenge. Clinical & Experimental Allergy 2005;35(12):160814. 14. Barnes PJ. Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control. The European Respiratory Journal 2007 Mar;29(3):58795. 15. Palmqvist M, Persson G, Lazer L, Rosenborg J, Larsson P, Lötvall J. Inhaled drypowder formoterol and salmeterol in asthmatic patients: onset of action, duration of effect and potency. The European Respiratory Journal 1997;10(11):24849.
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 4 8 http://atm-press.ru 16. Anderson GP, Lindén A, Rabe KF. Why are longacting betaadrenoceptor agonists longacting? The European Respiratory Journal 1994 Mar;7(3):56978. 17. Guhan AR, Cooper S, Oborne J, Lewis S, Bennett J, Tattersfield AE. Systemic effect of formoterol and salmeterol: a doseresponse comparison in healthy subjects. Thorax 2000 Aug;55(8):6506. 18. Rosenborg J, Bengtsson T, Larsson P, Blomgren A, Persson G, Lötvall J. Relative systemic dose potency and tolerability of inhaled formoterol and salbutamol in healthy subjects and asthmatics. European Journal of Clinical Pharmacology 2000 Aug;56(5):36370. 19. Ferrari M, Balestreri F, Baratieri S, Biasin C, Oldani V, Cascio VL. Evidence of the rapid protective effect of formoterol drypowder inhalation against exerciseinduced bronchospasm in athletes with asthma. Respiration 2000;67(5):5103. 20. Ståhl E, Postma DS, Svensson K, Tattersfield AE, Eivindson A, Schreurs A, Löfdahl CG. Formoterol used as needed improves healthrelated quality of life in asthmatic patients uncontrolled with inhaled corticosteroids. Respiratory Medicine 2003 Sep;97(9):10616. 21. Tatersfield AE, Löfdahl CG, Postma DS, Eivindson A, Schreurs AG, Rasidakis A, Ekström T. Comparison of formoterol and terbutaline for asneeded treatment of asthma: a randomized trial. The Lancet 2001;357(9252):25761. 22. Tatersfield AE, Postma DS, Barnes P, Svensson K, Bauer CA, O’Byrne PM, Löfdahl CG, Pauwels RA, Ullman A. Exacerbations of asthma; a descriptive study of 425 severe exacerbations. The FACET International Study Group. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999 Aug;160(2):5949. 23. Adcock I, Maneechotesuwan K, Usmani O. Molecular interaction between glucocorticoids and longacting beta2agonists. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2002 Dec;110(6 Suppl):S2618. 24. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Фостер. Доступно по: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_ View_v2.aspx?routingGuid=67aaff0aa580429593e040badf2084f3&t= Ссылка активна на 24.05.2021. 25. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, Coleman GI, White CM, Lazarus SC, Blake KV, Lang JE, Baker WL. Association of inhaled corticosteroids and longacting bagonists as controller and quick relief therapy with exacerbations and symptom control in persistent asthma: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2018 Apr;319(14):148596. 26. Papi A, Corradi M, PigeonFrancisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, Fabbri LM, Rabe KF. Beclometasoneformoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a doubleblind, randomised controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine 2013 Mar;1(1):2331. 27. Barnes PJ, Nicolini G, Bizzi A, Spinola M, Singh D. Do inhaled corticosteroid/longacting beta2agonist fixed combinations provide superior clinical benefits compared with separate inhalers? A literature reappraisal. Allergy and Asthma Proceedings 2012 MarApr;33(2):1404. 28. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Геппе Н.А., Илькович М.М., Княжеская Н.П., Ненашева Н.М., Овчаренко С.И., Степанян И.Э., Фассахов Р.С., Шмелев Е.И. Согласованные рекомендации по обоснованию выбора терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких с учетом фенотипа заболевания и роли малых дыхательных путей. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2013;2:1526. 29. Postma DS, Brightling C, Baldi S, Van den Berge M, Fabbri LM, Gagnatelli A, Papi A, Van der Molen T, Rabe KF, Siddiqui S, Singh D, Nicolini G, Kraft M; ATLANTIS study group. Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma (ATLANTIS): baseline data from a prospective cohort study. The Lancet. Respiratory Medicine 2019 May;7(5):40216. 30. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled combined budesonideformoterol as needed in mild asthma. The New England Journal of Medicine 2018 May;378(20):186576. 31. Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, SiwekPosluszna A, FitzGerald JM. Asneeded budesonideformoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. The New England Journal of Medicine 2018 May;378(20):187787. 32. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, Harrison T, Houghton C, Oldfield K, Papi A, Pavord ID, Williams M, Weatherall M; Novel START Study Team. Controlled trial of budesonideformoterol as needed for mild asthma. The New England Journal of Medicine 2019 May;380(21):202030. 33. Cruz A, Barile S, Nudo E, Brogelli L, Guller P, Papi A. ICS/formoterol in the management of asthma in the clinical practice of pulmonologists: an international survey on GINA strategy. Asthma Research and Practice 2021 Jan;7(1):1. Single Inhaler Therapy as a Modern Approach to the Treatment of Asthma A.V. Emeliyanov, E.V. Leshenkova, and G.R. Sergeeva In recent years, they have proven the advantages of combined therapy with inhaled corticosteroids (IСS) and longacting b2agonists for the treatment of asthma. To improve compliance and disease control doctors effectively use fixed combination of ICS and formoterol both for maintenance treatment and for relief of symptoms, that lead to decrease in risk of exacerbations. This method of treatment is called MART (maintenance and reliever therapy) or single inhaler therapy. The use of extra finely dispersed combination of beclometasone dipropionate and formoterol as MART therapy improves its therapeutic efficacy due to effect on inflammation in distal respiratory tract. Key words: asthma, inhaled corticosteroids, longacting b2agonists, single inhaler therapy.
Интерстициальные заболевания легких и другие гранулематозы Практическая пульмонология | 2020 | № 4 10 http://atm-press.ru Бронхиальная астма Введение Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) – способ лечения аллергической бронхиальной астмы (БА), обладающий уникальными эффек- тами [1]. Введение с правильными интервалами причинно-значимого аллергена больному приво- дит к изменению иммунного ответа и в дальней- шем уменьшает выраженность симптомов и сни- жает риск обострений заболевания. Успешная СЛИТ позволяет в том числе снизить объем не- обходимой пациенту базисной терапии и коли- чество препаратов, используемых по потребно- сти для купирования симптомов [1–3]. Помимо уменьшения выраженности симптомов СЛИТ способна затормозить прогрессирование БА [4]. Широкое применение метода ограничивается не- большим выбором коммерчески доступных ал- лергенов для лечения. Из аллергенов бытовой группы в клинической практике доступны пре- параты для лечения с аллергенами клещей до- машней пыли (КДП). Иммунотерапия с аллерге- нами КДП – один из наиболее полезных инстру- ментов в лечении респираторных аллергических Оценка клинической эффективности аллергенспецифической терапии с аллергенами клещей домашней пыли у пациентов с бронхиальной астмой с помощью индекса симптомов и препаратов О.В. Трусова, А.В. Камаев, В.И. Трофимов, И.В. Макарова Для практического здравоохранения не разработаны инструменты оценки клинического эффекта сублингваль- ной иммунотерапии (СЛИТ). Целью исследования являлась апробация системы оценки эффективности СЛИТ с аллергенами клещей домашней пыли (КДП) у пациентов с бронхиальной астмой (БА) в сочетании с аллерги- ческим ринитом (АР). Проанализированы результаты лечения СЛИТ у 26 пациентов в возрасте от 5 до 13 лет (8,6 [6,8; 11,5] года) в сравнении с контрольной группой (26 пар-копий, сопоставимых по возрасту, полу, тя- жести течения БА и проводимой терапии, которые не получали СЛИТ). Проводилась оценка комплекса кли- нических признаков, характеризующих течение БА и АР, а также учет базисной и скоропомощной терапии за предшествующий лечению год (исходно) и за 1-й и 2-й годы терапии. Подсчитывали балльные показатели симптомов, препаратов и общий индекс симптомов и препаратов, а также индивидуальные изменения показателей в сравнении с исходными у каждого пациента. За 2 года терапии суммарный балл симптомов снизился на 62,93% в основной группе и на 33,76% в контрольной группе; суммарный балл препаратов снизился на 46,51% в основной группе и увеличился на 62,23% в контрольной группе. Общий индекс симптомов и препаратов снизился на 53,79% в основной группе и увеличился на 3% в контрольной группе. Различия между основной и контрольной группами были статистически значимыми во всех случаях. Результаты исследования подтвердили возможность применения системы оценки эффективности СЛИТ с аллергенами КДП у пациентов с БА в педиатрической практике на основании количественной оценки выраженности симптомов и потребности в базисной и экстренной терапии. Разработанная система может быть рекомендована для практического здравоохранения. Снижение общего индекса симптомов и медикаментов на 35% за 2 года терапии свидетельствует о выраженном положительном эффекте СЛИТ с аллергенами КДП в форме сублингвальных капель. Ключевые слова: сублингвальная иммунотерапия, бронхиальная астма, дети, оценка эффективности. ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова” МЗ РФ. Ольга Валерьевна Трусова – канд. мед. наук, доцент кафедры терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой. Андрей Вячеславович Камаев – канд. мед. наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины). Василий Иванович Трофимов – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруц- кого с клиникой. Ирина Вадимовна Макарова – канд. мед. наук, доцент кафедры терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой. Контактная информация: Трусова Ольга Валерьевна, o-tru@mail.ru
Практическаяпульмонология|2020|№4 Бронхиальная астма 11 http://atm-press.ru заболеваний при наличии подтвержденных показаний [ 3]. Аллергенспецифическая иммунотерапия и фармакотерапия при аллергической БА не являются конкурирующими опциями, они гармонично дополняют друг друга, предоставляя возможности достижения наилучшего результата лечения. В 2018 г. СЛИТ с аллергенами КДП была включена в ступенчатую схему терапии в рекомендациях GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхиальной астме) [5]. Одной из нерешенных проблем практического применения СЛИТ является способ оценки ее эффективности при БА, как в клинических исследованиях, так и в практической работе [6]. Детальная методика оценки эффективности проводимого лечения не представлена в современных руководствах по СЛИТ [2, 3]. Сублингвальная иммунотерапия должна проводиться не менее 3 лет подряд [7]; за годы лечения проводят этапную оценку эффективности по определенному графику. В связи с небыстрым формированием терапевтического эффекта к оценке эффективности СЛИТ с аллергенами КДП приступают не ранее чем через 12 мес от начала лечения [3]. Оценка эффективности СЛИТ бывает затруднена тем, что многие пациенты на фоне СЛИТ продолжают получать базисную про- тивовоспалительную терапию. Ни один из до- ступных лабораторных показателей не валиди- рован для оценки эффективности СЛИТ [8]. № Признак До лечения 1 год лечения 2 года лечения Блок симптомов 1 Реакция на уборку, укладывание в постель и т.д. (контакт с пылью) в виде чихания, зуда в носу, заложенности носа (симптомы АР). Есть – 2 балла. Нет – 0 баллов 2 Прямая реакция на пыль (уборка, укладывание в постель и т.д.) в виде кашля, свистящего дыхания, одышки (симптомы БА). Есть – 2 балла. Нет – 0 баллов 3 Обострения БА, число месяцев в год. 1 мес – 2 балла 4 Обострения АР, число месяцев в год. 1 мес – 1 балл 5 Пропуски посещения детского учреждения/нетрудоспособность, вызванные обострениями АР или БА. 1 нед – 1 балл 6 Госпитализации с обострениями, осложнениями АР или БА. 1 нед – 2 балла 7 Инфекции верхних или нижних дыхательных путей (синуситы, отиты, аденоидит, пневмонии, бронхиты). 1 нед – 1 балл 8 Обструктивный бронхит у пациента с АР. 1 нед – 2 балла 9 Фоновые симптомы: неполный контроль БА, заложенность носа и т.д., иногда не требующие терапии. 1 мес – 0,5 балла 10 Экстренные посещения ЛОР-врача (с манипуляциями). Каждое посещение – 4 балла Итого: баллы за симптомы Блок препаратов 11 ИГКС, низкая доза. 1 мес – 0,5 балла 12 ИГКС, средняя доза. 1 мес – 1 балл 13 ИГКС, низкая доза + ДДБА. 1 мес – 1 балл 14 ИГКС, средняя доза + ДДБА. 1 мес – 1,5 балла 15 Монтелукаст. 1 мес – 1 балл 16 ИнГКС. 1 мес – 1 балл 17 Антигистаминные препараты. 1 мес – 0,5 балла 18 Деконгестанты. 1 мес – 2 балла 19 Антибиотики при инфекциях дыхательных путей. 1 курс – 4 балла 20 СГКС (по показанию АР либо БА). 1 день – 1 балл Итого: баллы за препараты Сумма: баллы за симптомы + баллы за препараты Обозначения: ДДБА – длительнодействующие b2-агонисты, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ИнГКС – интраназальные глюкокортикостероиды, СГКС – системные глюкокортикостероиды. Таблица 1. Этапный эпикриз курса СЛИТ препаратом Сталораль “Аллерген клещей” с балльной оценкой симптомов и пре- паратов за 1 год наблюдения
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 4 12 http://atm-press.ru Таким образом, для практической работы врача-аллерголога, проводящего СЛИТ, необхо- дим инструмент оценки эффективности лечения в виде перечня значимых признаков, который позволял бы быстро и эффективно оценить тече- ние БА у пациента на фоне лечения. Главные требования к подобной системе – простота и доступность использования практи- кующими врачами. В 2020 г. нами был предложен этапный эпи- криз на пациента, получающего СЛИТ с аллерге- нами КДП, который составляется 1 раз в год. Эпикриз имеет лаконичный дизайн, содержит сводную таблицу клинических проявлений БА, аллергического ринита (АР), необходимой базис- ной и экстренной терапии (табл. 1) [9]. Целью исследования являлась апробация си- стемы оценки эффективности СЛИТ с аллергена- ми КДП у пациентов с БА в сочетании с АР или без него. Материал и методы Открытое проспективное контролируемое ис- следование проведено в детских аллергологиче- ских кабинетах Санкт-Петербурга (главный внештатный детский аллерголог – канд. мед. наук, доцент И.В. Макарова). Критерии включения: 1) мальчики и девочки от 5 лет до наступления 15 лет; 2) сенсибилиза- ция к КДП, доказанная методами аллергологи- ческого обследования и признанная наблюдаю- щим аллергологом важной в генезе заболевания; 3) БА, вызванная сенсибилизацией к КДП, вы- явленная не менее чем за 6 мес до включения в исследование, в сочетании с АР или без него. Диагноз БА и АР устанавливали и определяли степень тяжести заболеваний согласно клиниче- ским рекомендациям [10, 11]; 4) пациенты, по- лучающие для достижения контролируемого те- чения БА препараты базисной терапии или не получающие терапии на момент включения. Критерии исключения: 1) тяжелое течение БА, неконтролируемое течение БА; 2) аллергия на пыльцу с манифестными сезонными обостре- ниями; 3) невозможность для семьи пациента со- блюдать процедуры исследования и требуемые сроки и кратность наблюдения. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом учреждения; все пациен- ты до включения в исследование дали информи- рованное согласие на участие в исследовании по форме, утвержденной в учреждении. Отбор пациентов для лечения СЛИТ, оценку показаний и противопоказаний к лечению прово- дили согласно федеральным клиническим реко- мендациям [12]. Дети основной группы получали СЛИТ с применением стандартизованных суб- линг вальных капель с экстрактами КДП Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatopha goides farinae по методике, рекомендованной производите- лем. Поддерживающую дозу, в соответствии с утвержденной инструкцией к препарату, опреде- ляли индивидуально, максимально – 240 ИР/сут (ИР – индекс реактивности) ежедневно. Период наблюдения включал 1 год до начала лечения СЛИТ и 2 года лечения. К анализу принимали истории болезни паци- ентов, у которых терапия проводилась как мини- мум 2 года без неоправданных перерывов и с ком- плаенсом к приему аллерговакцины 80% и более от расчетного значения (для расчета комплаенса определяли ожидаемый расход флаконов препа- рата с учетом индивидуальной поддерживающей дозы; комплаенс рассчитывали по формуле фак- тический расход/ожидаемый расход × 100%). Для каждого пациента основной группы под- бирали пару-копию по таким критериям, как со- ответствие пола, возраста (±6 мес), степени тя- жести БА и проводимой терапии. Для исключе- ния влияния сезонных колебаний течения ал- лергического заболевания у пациентов основной группы и группы пар-ко пий совпадал месяц на- чала наблюдения. В группу пар-копий включали пациентов с сенсибилизацией к КДП, которые не планировали лечение методом СЛИТ по ряду причин (наличие противопоказаний к СЛИТ, отказ родителей от нового вида терапии и др.). Для целей исследования создали индивидуальную регистрационную карту, в которой фиксировали демографические данные, диагноз, сроки наблюдения, показания к СЛИТ, ход лечения, расход флаконов. В конце каждого года наблюдения проводилась этапная оценка течения БА и АР у пациента и составлялся эпикриз (см. табл. 1) [9]. Каждый признак оценивали в баллах (см. табл. 1). Рассчитывали: 1) суммарный балл симптомов БА, АР (блок симптомов); 2) суммарный балл за применение препаратов базисной и экстренной терапии (блок препаратов); 3) общий индекс симптомов и препаратов за каждый год наблюдения (суммарный балл 2 блоков). Полученные результаты обрабатывали с использованием пакета Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего (М) и среднеквадратичного отклонения (±σ); остальные – в виде медианы (Ме) и 1-го и 3-го квартилей [ Q25; Q75]. Для оценки различий количественных показателей выборок, учитывая вероятность отклонений от нормальности распределения, использовали непараметрический критерий