Практическая пульмонология, 2020, № 2
журнал непрерывного медицинского образования
Бесплатно
Основная коллекция
Тематика:
Пульмонология
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Практическая пульмонология
Год издания: 2020
Кол-во страниц: 92
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Бронхиальная астма
Ведение пациентов с COVID-19 и бронхиальной астмой:
обзор литературы и клинический опыт авторов
Д.С. Фомина, С.А. Сердотецкова, М.С. Иванова,
А.С. Белевский, Н.П. Княжеская, А.В. Лунцов, А.А. Чернов
Новая коронавирусная инфекция у больных бронхиальной астмой:
первые результаты собственных наблюдений
Р.С. Фассахов, А.А. Визель, Л.З. Арсланова
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при бронхиальной астме
Э.Х. Анаев, Е.В. Бобков
Хроническая обструктивная болезнь легких
Инфекционный фенотип хронической обструктивной
болезни легких: особенности ведения пациентов
А.Г. Романовских, А.И. Синопальников,
Ю.Г. Белоцерковская, И.П. Смирнов
Тройная ингаляционная терапия: от свободного сочетания
к фиксированной комбинации
А.А. Визель, А.С. Белевский, И.Ю. Визель, И.Н. Салахова
Эффективность и сердечно-сосудистая безопасность
двойной бронходилатационной терапии аклидинием/формотеролом
у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
О.Н. Бродская, А.С. Белевский, М.А. Макарова
Респираторная инфекция
Комбинированные лекарственные средства для симптоматической терапии
острых респираторных вирусных инфекций
А.А. Зайцев
Редкие заболевания легких
Гранулематоз с полиангиитом в практике врача-пульмонолога
М.С. Нашатырева, И.Н. Трофименко, Б.А. Черняк, М.С. Марченкова
Функциональные методы исследования
Изменение показателей импульсной осциллометрии
при смешанном типе вентиляционных нарушений
О.И. Савушкина, А.В. Черняк, М.Ю. Каменева, Е.В. Крюков, С.П. Олимпиева
Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Кашель: проблемы и решения
А.А. Зайцев
Ингаляционный тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат
(Флуимуцил-антибиотик ИТ) в клинической практике
М.А. Макарова, С.А. Красовский, А.С. Белевский
Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский
Научные редакторы
Н.В. Трушенко, Т.Н. Карнозова
Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк
Лучевая диагностика
И.Е. Тюрин
Микробиология
В.В. Тец
Патоморфология
А.Л. Черняев
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов
Рефераты
С.Ю. Чикина
А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов
Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32,
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, кафедра пульмонологии ФДПО
ФГБОУ ВО “РНИМУ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru
По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/
© 2020 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Официальный журнал
Российского респираторного
общества
Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене
или купить отдельные его номера вы можете
на сайте издательства: http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51.
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны
быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученых степеней доктора
и кандидата наук.
ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
№ 2/2020
3
16
50
42
34
22
64
72
58
78
87
ПРАКТИчеСКАя ПУльМОНОлОГИя
3
22
34
16
58
50
72
64
42
78
Asthma
Management of Patients with COVID-19 and Asthma:
Literature Review and Clinical Experience of the Authors
D.S. Fomina, S.A. Serdotetskova, M.S. Ivanova, A.S. Belevskiy,
N.P. Knyazheskaya, A.V. Luntsov, and A.A. Chernov
New Coronavirus Infection in Patients with Asthma:
the First Results of Own Observations
R.S. Fassakhov, A.A. Vizel, and L.Z. Arslanova
Gastroesophageal Reflux Disease in Patients with Asthma
E.Kh. Anaev and E.V. Bobkov
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
Infectious Phenotype of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
the Features of Patient Management
A.G. Romanovskikh, A.I. Sinopalnikov,
Yu.G. Belotserkovskaya, and I.P. Smirnov
Triple Inhalation Therapy: from Free Combination to Fixed Combination
A.A. Vizel, A.S. Belevskiy, I.Yu. Vizel, and I.N. Salakhova
Efficacy and Cardiovascular Safety of Double Bronchodilator Therapy
with Aclidinium/Formoterol in Patients
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
O.N. Brodskaya, A.S. Belevskiy, and M.A. Makarova
Respiratory Infection
Combined Medicines for Symptomatic Therapy of Acute Respiratory Viral Infections
A.A. Zaitsev
Rare Lung Diseases
Granulomatosis with Polyangiitis in the Practice of Pulmonologist
M.S. Nashatyreva, I.N. Trofimenko, B.A. Chernyak, and M.S. Marchenkova
Function Tests
Changes in Impulse Oscillometry Indicators in Patients
with Mixed Type of Ventilation Disorders
O.I. Savushkina, A.V. Chernyak, M.Yu. Kameneva,
E.V. Kryukov, and S.P. Olimpieva
Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Cough: Problems and Solutions
A.A. Zaitsev
Inhaled Thiamphenicol Glycinate Acetylcysteinate
(Fluimucil-Antibiotic IT) in Clinical Practice
M.A. Makarova, S.A. Krasovskiy, and A.S. Belevskiy
Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy
Science Editors
N.V. Trushenko, Т.N. Karnozova
Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel
Function Tests
A.V. Chernyak
Radiology
I.E. Tyurin
Microbiology
V.V. Tets
Pathomorphology
A.L. Chernyaev
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov
Reviews
S.Yu. Chikina
A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov
© 2020 LLC “Аtmosphere”
Founder/Publisher:
LLC “Аtmosphere”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32,
D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Department of Pulmonology,
Pirogov Russian National Research Medical University
Regarding subscription, please contact us by e-mail:
atm-press2012@ya.ru
For advertising, please contact us by e-mail:
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price
Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3
https://tipografiya-more.tiu.ru
The journal is included in the List of leading
peer-reviewed journals where applicants for science
degree of doctor and candidate of medical sciences
should publish the main results of their researches.
The Official Journal
of Russian Respiratory Society
THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION
No. 2/2020
PRACTICAL PULMONOLOGY
Практическаяпульмонология|2020|№2 3 http://atm-press.ru Бронхиальная астма В настоящее время одним из приоритетных направлений исследований по изучению COVID-19 является идентификация факторов риска тяжелого течения инфекции. Учитывая непредсказуемый многоликий сценарий развития заболевания и вариабельность проявлений, от бессимптомного течения до тяжелых случаев полиорганных повреждений, особое внимание уделяется спектру морбидных состояний, требую щих своевременной коррекции и учета при разработке плана лечебных мероприятий [1–4]. Несмотря на то что бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний, ее влияние на течение коронавирусной инфекции не до конца изучено. В настоящий момент данных, касающихся БА, недостаточно, и они носят противоречивый характер. Первым примером анализа обобщенных данных касательно течения COVID-19 и БА был опыт наших коллег из Китая, который свидетельствовал о том, что БА не является серьезным фактором риска развития тяжелой коронавирус- ной инфекции. По данным исследования, среди 140 пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, не было зарегистрировано ни одного случая забо- левания БА [5], и в более крупном исследовании, включавшем 1099 госпитализированных паци- Ведение пациентов с COVID-19 и бронхиальной астмой: обзор литературы и клинический опыт авторов Д.С. Фомина, С.А. Сердотецкова, М.С. Иванова, А.С. Белевский, Н.П. Княжеская, А.В. Лунцов, А.А. Чернов Одним из приоритетных направлений исследований COVID-19 является идентификация факторов риска тяже- лого течения новой коронавирусной инфекции. Неоднозначность мнений по проблеме сочетания бронхиальной астмы (БА) и COVID-19 вызывает интерес исследователей и клиницистов во всем мире. В статье проведен систем- ный анализ публикаций, объединяющий доступные данные больных с COVID-19 и сопутствующей БА, а также обобщен собственный клинический опыт по лечению этой категории пациентов в условиях перепрофилирован- ных стационаров. Проанализирована таргетная группа из 29 пациентов, отобранная из 4162 госпитализирован- ных больных. Авторы поддерживают существующие в настоящее время рекомендации по продолжению базис- ной противовоспалительной терапии БА, включая прицельное воздействие таргетными препаратами и ранее инициированную терапию системными и топическими глюкокортикостероидами при инфекционном процессе, вызванном SARS-CoV-2. Ключевые слова: SARS-CoV-2, COVID-19, бронхиальная астма, таргетная биологическая терапия, омализумаб. Дарья Сергеевна Фомина – канд. мед. наук, доцент кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО “Российская ме- дицинская академия непрерывного профессионального образования” МЗ РФ, зав. центром аллергологии и иммунологии ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” Департамента здравоохранения города Москвы. Софья Александровна Сердотецкова – врач иммунолог-аллерголог консультативно-диагностического отделения Цент- ра аллергологии и иммунологии ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” Департамента здравоохранения города Москвы. Марина Сергеевна Иванова – студентка VI курса лечебного факультета ФГАОУ ВО “Первый Московский государствен- ный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)”. Андрей Станиславович Белевский – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО “Рос- сийский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва. Надежда Павловна Княжеская – канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО “Российский нацио- нальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва. Алексей Владимирович Лунцов – канд. мед. наук, рук. Республиканского центра клинической иммунологии ГАУЗ “Рес- публиканская клиническая больница” МЗ РТ, Казань. Антон Александрович Чернов – врач-терапевт отдела клинической фармакологии ГБУЗ “Городская клиническая больни- ца № 52” Департамента здравоохранения города Москвы. Контактная информация: Фомина Дарья Сергеевна, daria_fomina@mail.ru
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 2 4 http://atm-press.ru ентов, БА как сопутствующее заболевание также не была выявлена [1]. При этом надо иметь в виду, что в Китае большое количество лиц с не- диагностированной БА (согласно опубликован- ным данным, распространенность этого заболе- вания в Китае составляет всего 4,2%) [6]. В Бразилии на 1 июня 2020 г. было заре- гистрировано 347 398 подтвержденных случаев COVID-19, из них 13 868 с летальным исходом. По данным статистического анализа, среди кон- тингента умерших отмечалось следующее соотно- шение сопутствующих хронических заболева- ний: наибольшее число больных страдали сердеч- но-сосудистой патологией (n = 7318), сахарным диабетом (n = 5627), заболеваниями почек (n = 1219), неврологической патологией (n = 1159), ожирением (n = 742), иммунодефицитными со- стояниями (n = 740) и БА (n = 397) [7]. Эстафету по стремительному распростране- нию заболевания приняли также и другие стра- ны. По данным, полученным учеными из США, среди 5700 описанных случаев COVID-19 было зарегистрировано всего 9 пациентов, страдаю- щих БА [8]. По результатам еще одного исследо- вания, из 1482 госпитализированных больных с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией БА страдали 159 человек (17%) [9]. Однако в этом протоколе учитывались только госпитализиро- ванные пациенты. Сведения, полученные из Кореи, также ука- зывают на то, что БА не является релевантной сопутствующей патологией [10]. В Италии было проведено когортное реестро- вое исследование среди пациентов с тяжелым те- чением БА. Из 558 пациентов коронавирусная инфекция была подтверждена у 7 человек, из ко- торых 5 получали лечение амбулаторно, а 2 были госпитализированы. Ни одному из этих пациентов не потребовалось направления в отделение интенсивной терапии. В качестве базисной терапии основного заболевания пациенты получали комбинации ингаляционный глюкокортикосте- роид (ИГКС)/длительнодействующий b2-аго- нист, а также таргетные биологические препараты ( омализумаб или меполизумаб). Частота заболеваемости у пациентов в группе БА была сопоставима с таковой в группе сравнения, частота госпитализаций также была сопоставима с обще- популяционной [11]. В настоящее время, согласно опубликованному консенсусу ERS (European Respiratory Society – Европейское респираторное общество), не получено достоверных данных о том, что уровень инфицирования SARS-CoV-2 в группе больных БА выше популяционного, а частота госпитализаций таких пациентов сравнима с показателями в контрольных группах [12]. В то же время не только наличие сопутствующей неконтролируемой БА (как и другой респираторной патологии) является потенциальным фактором риска тяжелого течения коронавирус- ной инфекции, но и, предположительно, новый вирус SARS-CoV-2 может служить индуктором обострения БА. На примере других вирусных инфекций опре- деляется прямая корреляционная связь между сезонным повышением заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и ча- стотой госпитализаций в связи с обострением БА. Наиболее ярко это проявляется у детей, но также характерно и для взрослых [13]. В клини- ко-эпидемиологических исследованиях под- тверждено, что приблизительно в 80–85% всех случаев обострения БА у детей и в 60–75% – у взрослых в качестве основных триггеров высту- пают респираторные вирусы [13–15]. Эпидемио- логические данные об основных возбудителях, которые могут являться триггерными фактора- ми развития обострений БА, представлены на рис. 1 [16]. По мнению EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – Европейская ассоциация аллергологов и клинических имму- нологов), у больных БА наблюдается недостаточ- ность противовирусного иммунного ответа ввиду снижения выработки интерферонов (ИФН) (групп a, b, λ). В частности, у больных БА взаи- модействие иммуноглобулина E (IgE) с рецепто- ром на поверхности дендритных клеток приво- дит к снижению продукции ИФН-a, что, в свою очередь, обусловливает снижение противовирус- ного иммунного ответа [17]. За последнее 10-летие для достижения кон- тролируемого течения БА разработана широкая Рис. 1. Основные возбудители, которые могут являться триггерными факторами развития обострений БА [16].
Практическаяпульмонология|2020|№2 Бронхиальная астма 5 http://atm-press.ru линейка противовоспалительных препаратов различного механизма действия, применяемых в рамках ступенчатой схемы терапии. Однако адаптация тактики лечения пациентов с БА и COVID-19 вызывает ряд вопросов. В настоящее время GINA (The Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхи- альной астме) рекомендует продолжить прием всех ингаляционных препаратов, включая ИГКС, согласно назначениям лечащего врача, так как было доказано, что ИГКС в качестве ба- зисной терапии значительно снижают риск раз- вития обострений БА, как вирусиндуцирован- ных, так и сезонных (сенсибилизация к пыльце- вым аллергенам) [18]. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, сле- дует избегать применения системных глюкокор- тикостероидов (СГКС) в период репликации ви- руса у пациентов с COVID-19. Исключением мо- жет являться истинная гормонозависимая БА, при которой СГКС показаны в качестве базисной терапии. Однако и в этой ситуации необходимо стремиться к снижению доз гормональных пре- паратов до минимально возможных, обеспечиваю- щих контролируемое течение заболевания. Не- смотря на то что распространенность гормоноза- висимой формы заболевания, по эпидемиологи- ческим данным, не превышает 5%, необходимо учитывать возможность этого фенотипа и прово- дить соответствующее обсуждение в рамках определения дальнейшей тактики лечения [19]. Профиль эффективности и безопасности со- временных лечебных молекул определяет пред- почтительность таргетной биологической тера- пии тяжелой неконтролируемой БА. Согласно рекомендациям GINA, пациенты, получающие биологическую терапию, должны продолжить курс лечения этими препаратами в прежнем объеме [18]. В настоящее время зарегистрированными при БА препаратами с прицельным противовос- палительным действием являются омализумаб, дупилумаб и ряд молекул, влияющих на эозино- фильный паттерн воспаления (меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб). Эти биопрепараты подавляют воспаление T2-типа в дыхательных путях с использованием различных целевых ми- шеней [20]. Существует гипотеза, что одним из прогно- стически неблагоприятных факторов тяжелого течения COVID-19 служит эозинопения перифе- рической крови [5, 21]. Эозинофилы являются ключевыми эффекторными клетками в развитии воспаления при БА, которые также участвуют в обеспечении противовирусного иммунного отве- та [22]. Согласно результатам проведенных исследо- ваний, уровень эозинофилов в периферической крови обратно пропорционален тяжести течения коронавирусной инфекции. В том числе эозино- пения может служить ранним предиктором раз- вития тяжелого течения вирусной инфекции, который может помочь клиницистам спрогнози- ровать дальнейшее течение заболевания. Для того чтобы считать эозинопению точным прогно- стическим критерием тяжелого течения корона- вирусной инфекции, необходимо получение ак- туальных данных, соответственно, этот вопрос требует дальнейшего изучения [20, 23]. В настоящее время существуют 3 зарегистри- рованные биологические молекулы для лечения тяжелой БА, воздействующие на эозинофильное звено патогенеза посредством блокирования ин- терлейкина-5 (ИЛ-5) или его рецептора, что вы- зывает уменьшение количества эозинофилов в тканях и периферической крови, – это реслизу- маб, бенрализумаб и меполизумаб. Возникает во- прос: играют ли эозинофилы или их продукты (в первую очередь через механизмы Т2-воспаления) какую-либо роль в изменении восприимчивости или устойчивости иммунитета к вирусным ин- фекциям? Имеются данные, что при анти-ИЛ-5- терапии у больных эозинофильной тяжелой БА (а также при анти-ИЛ-4/ИЛ-13-терапии у паци- ентов с тяжелым атопическим дерматитом) по- вышается риск развития опоясывающего герпе- са, но COVID-19, похоже, реализует свои эффек- ты через другие сигнальные биологические пути [20]. Таким образом, ввиду недостаточной изученности роли эозинофилов в противовирус- ном иммунитете анти-ИЛ-5/ИЛ-5R-терапия должна применяться с учетом всех факторов риска и тщательным мониторингом состояния пациента. Описан случай применения дупилумаба у па- циента с тяжелой формой полипозного риноси- нусита, инфицированного COVID-19. На фоне применения таргетной биологической терапии тяжелого течения инфекции и септических ослож нений не наблюдалось [24]. Пионером среди всех моноклональных анти- тел, применяемых у больных БА, явился омали- зумаб. Логично предположить, что на сегодняш- ний день наибольший опыт применения связан именно с этой молекулой. Было установлено, что омализумаб не только позволяет достичь контро- ля симптомов, но и снижает риск развития вирус- индуцированных обострений заболевания [25]. Несмотря на то что омализумаб не обладает прямым противовирусным эффектом, механизм его действия может быть связан с уменьшением плотности рецепторов FceRI на дендритных
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 2 6 http://atm-press.ru клетках, а также со снижением концентрации IgE, что способствует восстановлению секреции ИФН-a и улучшению противовирусного ответа [26]. Более подробная схема этого взаимодейст- вия представлена на рис. 2. В модели in vitro омализумаб, аттенуирован- ный плазмацитоидной дендритной клеткой, сти- мулировал экспрессию белка FceRIa, а также одновременно усиливал выработку ИФН-a в от- вет на инфицирование риновирусом и вирусом гриппа [27]. В одном из клинических исследова- ний у детей с тяжелой БА, получавших терапию омализумабом, было отмечено уменьшение продолжительности течения риновирусной инфекции, распространения вируса, а также снижение риска развития вирусиндуцированных обострений БА [28]. Анализируя результаты исследований, можно сделать вывод, что блокирование IgE снижает восприимчивость к респираторным вирусным заболеваниям, стимулируя выработку ИФН-a плазмоцитоидными дендритными клетками. Принципиальной проблемой инфекции SARS-CoV-2 является длительная персистенция вируса и гипериммунный ответ со стороны макроорганизма с развитием коагуляционных нарушений. Согласно наблюдениям, у больных с сепсисом омализумаб безопасно снижал уровень D-димера и провоспалительных медиаторов (ИЛ-1b, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-33), число макрофагов и тучных клеток, уровень оксидазы церулоплазмина, С-реактивного белка (СРБ), увеличивал концентрацию белков-антикоагулянтов C и S, что косвенно может быть использовано при подборе терапевтических алгоритмов у пациентов с БА и COVID-19 [29–33]. Снижение концентрации ИЛ-6, ИЛ-1b и СРБ наряду с улучшением функции дыхания позволяет рассмот- реть омализумаб как возможную опцию в тера- пии сопутст вующей БА у пациентов с острым рес- пираторным дистресс-синдромом [34, 35]. В на- стоящее время в литературе описан 1 клинический случай применения омализумаба у больного тя- желой БА с подтвержденным инфицированием Вирус Пролиферация вируса ИФН-a ИФН-a ↓ИФН-a Тип 1 Антивирусный ответ ↑ИФН-a Тип 1 Антивирусный ответ Аллерген связывается IgE на pDCs Плазмацитоидная дендритная клетка Плазмацитоидная дендритная клетка Лечение омализумабом Уменьшение репликации вирусов Уменьшение обострений БА Уменьшение длительности вирусного заболевания Уменьшение частоты заболеваний ОРВИ Уменьшение связывания аллергена IgE на pDCs IgE FceR1 Аллерген Рис. 2. Роль омализумаба в профилактике вирусиндуцированных обострений БА [26]. ОРВИ – острые рес- пираторные вирусные инфекции, pDCs – плазмацитоидные дендритные клетки.
Практическаяпульмонология|2020|№2 Бронхиальная астма 7 http://atm-press.ru SARS-CoV-2 и клинически легким течением ин- фекции – без развития вирус-ассоциированного повреждения легких и признаков обострения ос- новного заболевания (согласно данным исследо- вания функции внешнего дыхания, снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду составило 7%) [25]. Также описаны случаи про- ведения анти-IgE-терапии у пациентов с хрониче- ской крапивницей [36, 37]. C. Baldallo et al. опи- сали случай COVID-19 у пациентки с хрониче- ской болезнью почек, находящейся на гемодиа- лизе и получающей терапию омализумабом по поводу хронической крапивницы. Несмотря на то что хроническая болезнь почек может рассматри- ваться в качестве предиктора тяжелого течения COVID-19, у пациентки в описываемом случае ко- ронавирусная инфекция протекала в легкой фор- ме, по причине, как предположили авторы, полу- чаемой терапии омализумабом [36]. P.R. Criado et al. представили клиническое наблюдение па- циентки с обострением хронической спонтанной крапивницы на фоне COVID-19. У этой пациент- ки была инициирована терапия омализумабом с быстрым разрешением симптомов [37]. Суммируя изложенное, можно предполо- жить, что применение таргетной биологической терапии у пациентов с COVID-19 не является фактором риска тяжелого течения вирусной ин- фекции. Однако решение о продолжении тера- пии в каждом случае должно приниматься инди- видуально. Основной целью настоящей статьи являлось проведение анализа течения БА у госпитализи- рованных пациентов с верифицированным COVID-19, включая дополнительную оценку те- чения заболевания на фоне анти-IgE-терапии. Описанные выше терапевтические принципы и подходы были применены и строго соблюда- лись авторской группой при ведении пациентов с COVID-19 в сочетании с БА. Работа проведена на базе ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” Департамента здравоохранения города Москвы – одной из крупнейших многопрофиль- ных больниц Москвы. Стационар был перепро- филирован и оборудован под прием пациентов с тяжелой коронавирусной инфекцией с самого начала эпидемии. В период с 02.04.2020 по 13.05.2020 г. было госпитализировано 29 чело- век с COVID-19 в сочетании с сопутствующей БА, что составило 0,7% от общего числа пролечен- ных пациентов с СOVID-19 (n = 4162). Основные клинические данные пациентов представлены в табл. 1–3. Источником информа- ции служили электронные истории болезни, а также записи ежедневных осмотров. Медиана (интерквартильный размах) возраста обследо- ванных составила 58 (48–65,5) лет, преобладали женщины (18 женщин, 11 мужчин). На рис. 3 представлены характеристики обследованных по фенотипу и степени тяжести БА: Параметр Значение Возраст, годы (медиана (IQR)) 58 (48–65,5) Пол, абс. мужчины 11 женщины 18 Доля от общего числа пациентов с COVID (n = 4162), % 0,7 Фенотипы БА, абс. неатопическая форма 5 атопическая форма 13 сочетание атопическая + неатопическая 11 Обострение БА, абс. 6 Сопутствующие заболевания, абс. гипертоническая болезнь 14 сахарный диабет 8 ожирение 7 эндокринные нарушения (без сахарного диабета) 5 онкогематологические заболевания 2 Обозначения здесь и в табл. 2, 3: IQR – интерквартильный размах. Таблица 1. Общая характеристика пациентов с COVID и сопутствующей БА (n = 29) Параметр Значение Антибактериальная терапия, абс. 12 Плаквенил, абс. 2 НПВС, абс. 2 Длительность болезни на момент госпитализации, дни (медиана (IQR)) 9 (4–10) Длительность госпитализации, дни (медиана (IQR)) 12 (9–13,5) Обозначения: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства. Таблица 2. Терапия, проводившаяся до госпитализации у пациентов с COVID, имеющих сопутствующую БА (n = 29) Параметр Значение Параметр Значение NEWS, баллы КТ, стадия 1-й день 1 (0–3) исходная 2 (1–2) 3-й день 2 (0–3) повторная 2 (1–2) 5-й день 1,5 (0–3) Сатурация при поступлении, % 96,0 (92,5–96,0) 7-й день 2 (0–2) Обозначения: КТ – компьютерная томография, NEWS – National Early Warning Score (Национальная шкала раннего предупрежде- ния). Таблица 3. Динамика тяжести состояния по шкале NEWS и по данным КТ у пациентов с COVID и сопутствующей БА (n = 29) (медиана (IQR))
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 2 8 http://atm-press.ru у 5 пациентов была неатопическая БА; атопиче- ская БА и сочетание атопического и неатопиче- ского фенотипов встречались примерно в равных пропорциях (13 и 11 случаев соответственно), что сопоставимо с данными мировой статистики. В 6 случаях (20,7%) при госпитализации отмеча- лось обострение БА: у 4 пациентов со смешанной формой БА (атопическая и неатопическая) и у 2 пациентов с атопической БА. Инфекция COVID-19 протекала тяжело при атопической и смешанных формах БА (3 случая), при неатопи- ческой БА во всех 3 случаях ее течение соответ- ствовало средней степени тяжести. Течение БА по степени тяжести в исследуе- мой группе было представлено следующим обра- зом: легкое интермиттирующее – 2 случая, лег- кое персистирующее – 2 случая, средней степени тяжести – 16 случаев, тяжелое – 9 случаев. Тя- жесть БА не определяла тяжесть течения инфек- ционного процесса. Также был проведен анализ коморбидных со- стояний: у 7 пациентов БА была единственным хроническим сопутствующим заболеванием. Наиболее часто встречающимися являлись нозо- логии, ассоциированные с высоким риском тяже- лого течения СOVID-19: гипертоническая бо- лезнь (14 случаев), сахарный диабет (8 случаев) и ожирение (7 случаев), что сопоставимо с общеми- ровыми данными. Сочетание этих трех заболева- ний отмечалось у 2 больных БА, что сопровожда- лось более тяжелым течением коронавирусной инфекции. В 6 случаях имело место сочетание БА с двумя заболеваниями из вышеперечисленных. Кроме того, в исследуемой группе 2 пациента страдали онкогематологическими заболевания- ми. В одном случае у женщины 68 лет было диа- гностировано объемное образование в верхней доле левого легкого, без морфологического уточ- нения. Эта пациентка страдала смешанной (ато- пическая + неатопическая) формой БА средней степени тяжести, контролируемого течения, тя- жесть СOVID-19 соответствовала средней степе- ни. В другом случае пациентка 71 года наблюда- лась с диагнозом “хронический лимфолейкоз”. Она страдала смешанной (атопическая + неато- пическая) формой БА тяжелого, частично кон- тролируемого течения. У этой пациентки отме- чалось тяжелое течение инфекционного заболе- вания. У 5 (17,2%) из 29 пациентов имелись сопут- ствующие заболевания щитовидной железы (3 пациента страдали аутоиммунным тиреоиди- том, 2 пациента – гипотиреозом). У всех пациентов объем поражения легких по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки не превышал 2-й степени, а тя- желое течение было обусловлено явлениями ды- хательной недостаточности, интоксикацией, что, возможно, являлось следствием развития признаков гипериммунного ответа. На рис. 4 графически представлена динамика медианы лабораторных биомаркеров (лимфоци- ты, СРБ, фибриноген, лактатдегидрогеназа (ЛДГ)). Наиболее клинически значимыми явля- лись достоверное снижение уровней СРБ и фиб- риногена, нормализация уровня ЛДГ. Данные, представленные на рис. 5 и в табл. 2, характеризуют комплекс примененных лекар- ственных средств. Подавляющее число больных получили курс гидроксихлорохина. На электро- кардиограммах у этих пациентов не отмечалось клинически значимых изменений (нарушений (а) (б) Сочетание двух форм 11 пациентов Обострения у 4 из 11 пациентов Атопическая форма 13 пациентов Обострения у 2 из 13 пациентов Неатопическая форма 5 пациентов 0 обострений Рис. 3. Структура БА по степени тяжести (а) и фенотипам (б) у пациентов с повреждением легочной ткани, ассоциированным с COVID (n = 29).
Практическаяпульмонология|2020|№2 Бронхиальная астма 9 http://atm-press.ru ритма, удлинения интервала QT и др.) со сторо- ны сердечно-сосудистой системы по сравнению с исходными показателями. Также широко при- менялись терапевтические схемы с использова- нием биологической терапии (59%). Чаще всего применялся тоцилизумаб (блокатор сигнальных путей ИЛ-6 и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) с целью ку- Рис. 4. Динамика уровней лабораторных показателей у пациентов с повреждением легочной ткани, ассо- циированным с COVID, имеющих сопутствующую БА (n = 29), начиная с 1-го дня госпитализации: а – лим- фоциты; б – СРБ; в – ЛДГ; г – фибриноген. Рис. 5. Доля лекарственных препаратов, которые были назначены пациентам с повреждением легочной ткани, ассоциированным с COVID, имеющим сопутствующую БА (n = 29) (на 1 пациента несколько ле- карств).
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 2 10 http://atm-press.ru пирования явлений гипериммунного ответа у па- циентов с COVID-19. В исследуемой группе пациентов летальных исходов зафиксировано не было. Медиана дли- тельности пребывания в стационаре составила 12 дней (9–13,5 дня), показатели тяжести по шкале NEWS (National Early Warning Score – Национальная шкала раннего предупреждения) не превышали 2 баллов на момент выписки (см. табл. 2, 3). Таким образом, анализ данных 29 больных БА, проходивших стационарное лечение COVID-19, подтверждает относительно благо- приятное течение инфекции у этого контингента пациентов. В научных источниках наибольший интерес вызывает целесообразность продолже- ния таргетной биологической терапии БА при инфицировании SARS-CoV-2. Большая часть специалистов придерживаются мнения, что от- каз от продолжения таргетной биологической те- рапии может привести к усугублению течения БА и оказать негативное влияние на тяжесть ин- фекционного процесса при COVID-19. Ниже представлен собственный опыт авторов по ведению пациентов с БА без прерывания кур- са таргетной биологической терапии при инфек- ции COVID-19. Из 29 пациентов только один ба- зисно получал анти-IgE-терапию омализумабом, еще 2 клинических случая приведены в дополне- ние к имеющимся наблюдениям. Краткое описа- ние клинических наблюдений представлено в табл. 4. Клиническое наблюдение 1 Пациент К., 47 лет. Многие годы страдает ато- пической БА тяжелого течения. Ранее была под- тверждена бытовая и эпидермальная сенсибили- зация. Курсы аллергенспецифической иммуно- терапии не проводились. До 2005 г. отмечал частые обострения (до 5–6 раз в год), которые удавалось купировать только после приема СГКС. С 2008 г. получает омализумаб в дозе 225 мг 1 раз в 14 дней с выраженным эффектом: отсутствие дополнительной потребности в симп- томатической терапии, увеличение толерантно- сти к физической нагрузке, а также отсутствие обострений, требующих приема СГКС и госпита- лизаций. В настоящее время в качестве базисной инга- ляционной терапии получает будесонид/формо- терол 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки, а так- же омализумаб 225 мкг 1 раз в 14 дней. Симпто- мы БА не беспокоят, госпитализаций по поводу обострения БА за последний год не было. Наличие иных хронических заболеваний по- мимо БА отрицает, не курит. Профессия: врач скорой медицинской помощи. Настоящая госпитализация с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, возникно- вение сухого кашля, одышки. Из анамнеза из- вестно, что в течение 10 дней до госпитализации пациент стал отмечать повышение температуры тела до 37,5–39°С, возникновение кашля. Обра- щался за амбулаторной помощью к терапевту по месту жительства, рекомендованы амоксицил- Общие характеристики Наблюдение 1 Наблюдение 2 Наблюдение 3 Возраст, годы 47 51 66 Пол Мужской Женский Женский Лечение COVID-19 Стационарное Стационарное Амбулаторное Коморбидность Нет Нет Гипертоническая болезнь Терапия БА на этапе верификации COVID-19 Будесонид/формотерол 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки, омализумаб 225 мг 1 раз в 14 дней Будесонид/формотерол 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки, омализумаб 600 мг 1 раз в 28 дней Будесонид/формотерол 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки, тиотропия бромид 2,5 мкг 2 дозы в сутки, омализумаб 450 мг 1 раз в 28 дней Длительность лечения омализумабом С 2008 г. С 2018 г. С 2017 г. Течение БА на фоне COVID-19 (улучшение, ухудшение, без изменений) Без изменений Ухудшение Без изменений Обострение БА на фоне COVID-19 Нет Да Нет Терапия COVID-19 Гидроксихлорохин, лопинавир/ритонавир, левофлоксацин, барицитиниб, эноксапарин натрия Гидроксихлорохин, азитромицин, эноксапарин натрия, дексаметазон Азитромицин Исход заболевания Выписка из стационара Выписка из стационара Амбулаторное лечение Потребность в кислородотерапии Нет Нет Нет Таблица 4. Основные характеристики представленных клинических наблюдений
Практическаяпульмонология|2020|№2 Бронхиальная астма 11 http://atm-press.ru лин/клавулановая кислота, гидроксихлорохин, азитромицин. Амбулаторно проводилась КТ органов груд- ной клетки: получены данные о наличии призна- ков поражения легких, предположительно ви- русной этиологии, возможно COVID-19-ассоции- рованной, 1-й степени тяжести. Был госпитали- зирован в линейное отделение ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” Департамента здравоохранения города Москвы. Результаты лабораторных исследований на 1-й, 2-й и 7-й дни госпитализации представлены в табл. 5. Данные КТ органов грудной клетки при по- ступлении: поражение легких – КТ-признаки, с высокой вероятностью, COVID-19, исходно лег- кой (1-й) КТ-степени тяжести, при данном иссле- довании – 2-й степени тяжести (рис. 6). По срав- нению с предыдущей КТ – отрицательная дина- мика. По данным КТ при выписке отмечается (в сравнении с КТ при поступлении) положитель- ная динамика (рис. 7). В день госпитализации взят мазок из рото- глотки на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) к SARS-CoV-2, результат положительный, при выписке из стационара – отрицательный. В отделении проводилась терапия гидрокси- хлорохином, лопинавиром/ритонавиром, эмпи- рическая антибактериальная терапия левофло- ксацином, с целью купирования явлений цито- кинового шторма использовался ингибитор JAK-киназы барицитиниб, с целью профилакти- ки тромбоэмболических осложнений применял- ся эноксапарин натрия. На фоне проводимой терапии отмечалась стойкая положительная динамика в виде сниже- ния температуры тела до нормальных значений, купирования сухого кашля, улучшения КТ-картины, улучшения общего самочувствия. Пациент выписан из стационара под наблюдение терапевта по месту жительства с рекомендациями получать базисную терапию БА (в том числе терапию омализумабом) в полном объеме согласно индивидуальному плану. Данный клинический случай иллюстрирует среднетяжелое течение COVID-19 у пациента с БА без признаков развития вирусиндуцирован- ного обострения, что еще раз доказывает необходимость поддержания контролируемого течения БА. Клиническое наблюдение 2 Пациентка М., 51 год. Из анамнеза известно, что пациентка с детства страдала аллергическим ринитом, БА дебютировала в подростковом воз- Показатель 1-й день 2-й день 7-й день Лейкоциты, ×109/л 5,4 4,2 11,2 Лимфоциты, ×109/л 0,4 0,4 0,3 СРБ, мг/л 34,60 49,49 8,24 ЛДГ, ЕД/л 406,7 319,2 357,0 АЛТ, ЕД/л 62,9 44,4 63,8 АСТ, ЕД/л 45,0 34,4 24,9 Фибриноген, г/л 7,04 4,70 4,86 Обозначения: АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартат- аминотрансфераза. Таблица 5. Динамика лабораторных показателей у пациента К. на фоне проводимой терапии Рис. 7. Компьютерные томограммы того же пациента после проведенного лечения. Рис. 6. Компьютерные томограммы па ци ента К. при по ступ лении в стационар.
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2020 | № 2 12 http://atm-press.ru расте, с 2000 г. – с критериями тяжелого течения. По результатам специфического аллергологического обследования (кожное тестирование с неинфекционными аллергенами) выявлялась бытовая, эпидермальная, пыльцевая сенсибилизация. С 2018 г. на фоне базисной терапии буде- сонидом/формотеролом 160/4,5 мкг 2 дозы 2 раза в день отмечалась ежедневная потребность в симптоматической терапии короткодействующими агонистами b2-адренорецепторов до 4 раз в сутки. На фоне проводимой терапии обострения БА отмечались до 4 раз в год (преимущественно в весенне-летний период, на фоне респираторных вирусных заболеваний), когда пациентке были необходимы курсы небулайзерной терапии и курсы СГКС. С июля 2018 г. была инициирована биологическая терапия омализумабом 600 мг 1 раз в 4 нед в соответствии с таблицей подбора дозы инструкции по применению препарата. Значимое улучшение контроля отмечалось уже через 4 мес после начала терапии. В апреле 2020 г. у пациентки возникли симптомы, соответствующие тяжелому течению ре- спираторной инфекции: явления ринита, головная боль, непродуктивный кашель, повышение температуры до 38,8°С, при этом отмечалась потеря контроля БА с возрастающей потребностью симптоматической терапии до 6 доз в сутки. Фебрильная лихорадка сохранялась на 6-й день болезни, проведенный ПЦРтест материала из носоглотки показал наличие SARS-CoV-2. C учетом тяжести заболевания и наличия сопутствующей БА пациентка была госпитализирована в инфекционную клинику. При проведении КТ органов грудной клетки не было выявлено паттернов, характерных для вирусного поражения легких при новой коронавирусной инфекции. При лабораторном исследовании отмечалось умеренное повышение концентрации СРБ до 24 мг/л (4N), при этом уровни лейкоцитов и лимфоцитов, D-димера не имели существенных отклонений от референсных значений. В условиях стационара проводилось лечение с использованием гидроксихлорохина и азитромицина, эноксапа- рина, также был проведен курс дексаметазона 8 мг внутривенно до 7 дней. Купирование лихорадки было отмечено на 3-й день лечения в стационаре, при этом не наблюдалось тяжелого ухудшения течения БА. На 22-й день заболевания при отрицательных результатах ПЦР на SARS-CoV-2 в стабильном удовлетворительном состоянии пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение. Таким образом, в этом клиническом наблюдении достижение контроля при тяжелой атопиче- ской БА на фоне адекватной базисной противовоспалительной терапии и длительного курса омализумаба у пациентки соотносилось с благоприятным течением новой коронавирусной инфекции без развития тяжелых форм поражения легких. Клиническое наблюдение 3 Пациентка Н., 66 лет. Из анамнеза известно, что в течение 13 лет пациентка отмечала возникновение симптомов ринита, конъюнктивита при контакте с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами. С 2010 г. наблюдается с диагнозом БА. Ранее в качестве базисной ингаляционной терапии получала будесонид/формо- терол 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки, на фоне чего отмечалось неконтролируемое течение заболевания: ежедневная потребность в симптоматической терапии, низкая толерантность к физической нагрузке, частые обострения основного заболевания (до 2–3 раз в год), требовавшие применения СГКС. С ноября 2017 г. в связи с тяжелым неконтролируемым течением БА была инициирована терапия препаратом омализумаб в дозе 450 мг 1 раз в 4 нед, на фоне чего было достигнуто контролируемое течение заболевания. В апреле 2020 г. отметила повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, сухой кашель. Обратилась за амбулаторной помощью в поликлинику по месту жительства, где была выполнена КТ органов грудной клетки: картина вирусной пневмонии, вероятно COVID-19, КТ-1. Диагноз “ коронавирусная инфекция” был также подтвержден посредством ПЦР. Пациентка получала азитромицин в течение 10 дней с положительным эффектом. На фоне вирусного заболевания не было отмечено обострения БА. Данный клинический случай также демонстрирует вариант нетяжелого течения коронави- русной инфекции у пациентки с контролируемым течением БА без признаков развития ви- русиндуцированного обострения. Заключение В период накопления научно-практической информации в условиях пандемии COVID-19 важен анализ клинического материала любого объема. Теоретически, больные БА должны иметь повышенную восприимчивость к инфекции COVID-19 и более тяжелое ее течение из-за дефекта противовирусного иммунного ответа и повышения риска развития вирусиндуцирован- ного обострения основного заболевания. Пред- ставленные в настоящей статье данные еще раз