Лечебное дело, 2020, № 4
периодическое учебное издание РНИМУ
Бесплатно
Основная коллекция
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Лечебное дело
Год издания: 2020
Кол-во страниц: 96
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера” Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г. Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова). Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Отв. редактор Г.В. Ходасевич. Корректор В.В. Сакович. Обработка рисунков К.И. Семенов. Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3. Тираж 5000 экз. Свободная цена © 2020 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера” * Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов редакционной коллегии и редакционного совета вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru). 4.2020 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832 Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Периодическое учебное издание РНИМУ Лечебное дело Журнал ✑ ✑ Главный редактор О.А. Кисляк ✑ ✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова ✑ ✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра ✑ ✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова ✑ ✑ Научный редактор А.А. Белевская ✑ ✑ Редакционная коллегия* ✑ ✑ Редакционный совет* А.П. Баранов А.С. Белевский Б.М. Блохин О.Ф. Выхристюк А.Б. Гехт Ю.Э. Доброхотова Г.С. Ковтюх Н.Л. Кунельская И.Г. Никитин А.Г. Пашинян Н.Г. Потешкина Н.В. Теплова Н.А. Шостак А.А. Щеголев А.Ю. Абрамов Б.Я. Барт Б.В. Болдин Г.Н. Голухов Е.И. Гусев А.С. Дворников С.К. Зырянов А.Ю. Ивойлов Л.И. Ильенко Д.Е. Каратеев Ж.Д. Кобалава А.И. Крюков А.В. Лебедева О.В. Макаров В.П. Михин Д.Б. Никитюк О.Д. Остроумова Н.В. Полунина Г.В. Порядин А.Г. Румянцев А.В. Струтынский С.Н. Терещенко О.Н. Ткачева В.В. Цурко А.Г. Чучалин С.Г. Шаповальянц Н.М. Шарова М.А. Школьникова Е.И. Шмелев
92 118 104 86 Содержание* 4 Лекции Синдром хронической абдоминальной ишемии М.М. Мутаев, А.А. Щеголев, С.А. Папоян, О.М. Мутаев, А.А. Ведерников 14 Клиническая фармакология Лекарственно-индуцированная тревога Е.Ю. Эбзеева, О.Д. Остроумова, Н.А. Шаталова, C.В. Батюкина, А.Г. Комарова 28 Врачу первичного звена Антитромботическая терапия у пациентов с хроническими коронарными синдромами и фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике О.А. Кисляк, А.Н. Атаканова, Е.С. Тарас, Т.Б. Касатова 38 Новые возможности в лечении пациентов с гриппом: препарат балоксавир марбоксил В.Н. Ларина, В.П. Чуланов 48 Рекомендации по ведению больных Технологический алгоритм в дерматологическом отделении многопрофильной городской больницы В.Г. Донцов, Л.А. Новикова, Е.В. Донцова, А.С. Дворников, Л.Н. Борзунова 54 Современные подходы к диагностике и лечению острого бронхиолита у детей раннего возраста А.Б. Малахов, А.Е. Анджель, И.В. Озерская, И.В. Коваленко, В.В. Горев, Н.Г. Колосова, И.А. Соколина 60 Применение Актовегина при неврологических нарушениях, ассоциированных с COVID-19 Ю.В. Сайко 64 Методы лечения Даклавизар как неотъемлемый компонент пангенотипных схем лечения хронического вирусного гепатита С с использованием препаратов с прямым противовирусным действием И.Г. Никитин 70 Медицина и общество Направления совершенствования финансирования системы здравоохранения в России Г.С. Ковтюх, Е.С. Хрептус 74 Метод конкретных ситуаций как форма активного социально-психологического обучения студентов специальности “лечебное дело” Д.В. Кембель, Е.И. Стоянова, Ю.В. Живаева 78 Случай из практики Результаты наблюдения за больным туберкулезом, развившимся в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции О.П. Фролова, И.Е. Тюрин, В.А. Стаханов , О.В. Бутыльченко, И.И. Ениленис, И.И. Мартель 83 Обзоры С-реактивный белок при остром коронарном синдроме (обзор литературы) А.И. Абдрахманова, Н.Б. Амиров, Н.А. Цибулькин 86 Поражение почек и центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции как междисциплинарная проблема И.Т. Муркамилов, К.А. Айтбаев, В.В. Фомин, Ж.А. Муркамилова, Ф.А. Юсупов, А.И. Счастливенко * Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).
92 118 104 86 Contents 4 Lectures Chronic Mesenteric Ischemia M.M. Mutaev, A.A. Schegolev, S.A. Papoyan, O.M. Mutaev, and A.A. Vedernikov 14 Clinical Pharmacology Drug-induced Anxiety E.Yu. Ebzeeva, O.D. Ostroumova, N.A. Shatalova, S.V. Batyukina, and A.G. Komarova 28 For Primary Health Care Physicians Antithrombotic Therapy in Patients with Chronic Coronary Syndromes and Atrial Fibrillation in Real Clinical Practice O.A. Kislyak, A.N. Atakanova, E.S. Taras, and T.B. Kasatova 38 New Opportunities for the Treatment of Patients with Influenza: Baloxavir Marboxil V.N. Larina and V.P. Chulanov 48 Recommendation for Patient’s Management Technological Algorithm at Dermatological Department in Multidiscipline City Hospital V.G. Dontsov, L.A. Novikova, E.V. Dontsova, A.S. Dvornikov, and L.N. Borzunova 54 Modern Approaches to Diagnosis and Treatment of Acute Bronchiolitis in Young Children A.B. Malakhov, A.E. Andzhel, I.V. Ozerskaya, I.V. Kovalenko, V.V. Gorev, N.G. Kolosova, and I.A. Sokolina 60 Experience of Using Actovegin for Neurological Disorders Associated with COVID-19 Yu.V. Saiko 64 Treatment Modes Daclavizar as an Integral Component of Pangenotypic Regimens for the Treatment of Chronic Viral Hepatitis C Using Drugs with Direct Antiviral Action I.G. Nikitin 70 Medicine and Society Directions of Improving Financing of the Helthcare System in Russia G.S. Kovtyukh and E.S. Khreptus 74 The Method of Specific Situations as a form of Active Social and Psychological Training of Students of Specialty “General Medicine” D.V. Kembel, E.I. Stoyanova, and Yu.V. Zhivaeva 78 Clinical Case The Results of Observation of a Patient with Tuberculosis that Developed at the Stage of Primary Manifestations of HIV Infection O.P. Frolova, I.E. Tyurin, V.A. Stakhanov†, O.V. Butylchenko, I.I. Enilenis, and I.I. Martel 83 Reviews C-Reactive Protein in Patients with Acute Coronary Syndrome: Literature Review A.I. Abdrakhmanova, N.B. Amirov, and N.A. Tsibulkin 86 Damage of Kidneys and Central Nervous System in Patients with HIV Infection as Interdisciplinary Problem I.T. Murkamilov, K.A. Aitbaev, V.V. Fomin, Zh.A. Murkamilova, F.A. Yusupov, and A.I. Schastlivenko
Лекции Лечебное дело 4.2020 Синдром хронической абдоминальной ишемии ✑ М.М. Мутаев1, 2, А.А. Щеголев1, С.А. Папоян1, 2, О.М. Мутаев3, А.А. Ведерников3 1 Кафедра госпитальной хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва 2 Отделение сосудистой хирургии ГБУЗ “Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева” Департамента здравоохранения города Москвы 3 Студент V курса Международной школы “Медицина будущего” ФГАОУ ВО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова” МЗ РФ (Сеченовский университет) В статье представлены данные о распространенности, этиологии, патофизиологии, диагно- стике и методах лечения синдрома хронической абдоминальной ишемии (СХАИ). Приво- дится сравнительный анализ различных методов лечения и их результатов. В настоящее вре- мя отсутствуют единая классификация и единый подход к лечению бессимптомных больных с СХАИ, а также пациентов с одно- и многососудистым поражением висцеральных ветвей аорты. В целях улучшения качества жизни и профилактики острого нарушения мезентери- ального кровообращения необходимы своевременная диагностика и лечение СХАИ. Ключевые слова: cиндром хронической абдоминальной ишемии, острая мезентериальная ишемия, верхняя брыжеечная артерия, стентирование мезентериальных артерий, открытые операции на мезентериальных артериях. Определение Синдром хронической абдоминальной ише- мии (СХАИ) – это патологическое состоя- ние, обусловленное хронической недоста- точностью кровообращения в висцераль- ных ветвях брюшной аорты: чревном стволе (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и нижней брыжеечной артерии (НБА), обеспе- чивающих кровоснабжение кишечника. Терминология в отношении этого патоло- гического симптомокомплекса многооб- разна. Так, G. Вaccelli использовал термин “брюшная жаба” (“angina abdominalis”), А.Н. Крюков – “субдиафрагмальная стено- кардия”, W.P. Mikkelsen – “кишечная жаба” (“intestinal angina”), G. Heard et al. – “хро- ническая ишемия кишечника” (“chronic intestinal ischemia”), J. Vollmar – “синдром хронической окклюзии висцеральных ар- терий” (“das chronische Verschluß-Syndrom der Eingeweide-Schlagadern”), Ю.Л. Шаль- ков – “абдоминальный ишемический синдром”, Г.С. Кротовский – “хрони- ческая ишемия органов пищеварения”, R.J. Stoney et al. – “хроническая висцеральная ишемия” (“chronic visceral ischemia”), А.В. Покровский – “синдром хронической абдоминальной ишемии”, А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк – “висцерально-ишемический синдром”, Л.В. Поташов и соавт. – “ишемическая болезнь органов пищеварения”, А.В. Гавриленко, А.Н. Косенков – “хроническая абдоминальная ишемия” [1–12]. Заболеваемость Частоту встречаемости СХАИ оценить довольно сложно в связи с многообразием клинических проявлений и трудностью диагностики. Вместе с тем, по данным U. Numan et al., она составляет 1 случай на Контактная информация: Мутаев Марат Магомедович, mmutaev@mail.ru DOI: 10.24412/2071-5315-2020-12266
Мезентериальная ишемия 5 Лечебное дело 4.2020 100 тыс. населения в год [13]. По данным других авторов, поражение висцеральных артерий отмечается у 19,2–70,0% пациентов, а при ангиографических исследованиях поражение удается выявить у 4,1–53,5% пациентов [14]. История изучения вопроса Впервые патологию висцеральных артерий описал F. Tiedemann в 1843 г., когда при вскрытии выявил бессимптомную окклюзию ВБА. В 1901 г. A. Schnitzler описал клинические проявления хронической окклюзии висцеральных артерий в виде болей в животе, метеоризма, похудания и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1867 г. для таких клинических проявлений хронической ишемии, обусловленной поражением висцеральных ветвей аорты, G. Baccelli предложил термин “брюшная жаба” (“angina abdominalis”) [9]. Важный этап в диагностике хронической абдоминальной ишемии связан с внедрением в клиническую практику рентгеноконтрастных методов исследования висцеральных артерий. В 1957 г. W.R. Mikkelsen и J.A. Zaro впервые при ангиографии установили дооперационный диагноз “брюшной жабы”, который был обусловлен стенозом ВБА [15]. В том же году R.S. Shaws, E.P. Maynard выполнили две первые успешные трансартериальные эндартерэктомии при стенозе ВБА [16]. В СССР первая успешная операция по декомпрессии ЧС была выполнена А.В. Покровским в 1962 г., а в 1963 г. им же была произведена первая реконструктивная операция на висцеральных артериях. Первое сообщение о проведении чрескож- ной транслюминальной ангиопластики для лечения хронической мезентериальной ишемии было опубликовано J.J. Furrer et al. в 1980 г. [17]. Этиология Синдром хронической абдоминальной ишемии может быть обусловлен либо ок- клюзионной, либо неокклюзионной ме- зентериальной ишемией. Атеросклероз яв- ляется наиболее частой причиной окклю- зионной хронической ишемии кишечника и чаще встречается у женщин (65–72%) [18, 19]. Стеноз одной или нескольких брыже- ечных артерий при атеросклерозе служит причиной развития СХАИ у 90% пациентов [20]. Бессимптомные брыжеечные стенозы часто встречаются в общей популяции, и их распространенность увеличивается с воз- растом. Так, по данным некоторых авторов, распространенность бессимптомного сте- ноза ЧС и/или ВБА составляет 3% у боль- ных в возрасте до 65 лет и 18% у больных старше 65 лет, а у лиц 80 лет и старше может достигать 67% [18, 21]. Принято считать, что СХАИ может вы- зывать только многососудистое поражение мезентериальных артерий, в то время как изолированный стеноз одной артерии не приводит к ишемии кишечника в связи с наличием развитой коллатеральной сети [22, 23]. Вместе с тем при наличии клини- ческих признаков СХАИ, обусловленных изолированным стенозом только одной ме- зентериальной артерии, ее реваскуляриза- ция приводит к купированию клинических симптомов [24–27]. Наиболее частой экстравазальной при- чиной СХАИ является нарушение крово- обращения по ЧС вследствие анатомиче- ской эксцентрической компрессии гангли- ем, и/или срединной дугообразной связкой (СДС), либо диафрагмальной ножкой [28]. Точная распространенность синдрома СДС (ССДС) неизвестна, но компрессия чрев- ного ствола СДС присутствует у 3,4–7,3% бессимптомных пациентов [23, 29–31]. Клиническая картина при хронической ме- зентериальной ишемии зависит от основ- ной причины: экстравазальной компрес- сии или атеросклероза (табл. 1) [19, 32–36]. Васкулит – редкая причина окклюзион- ного СХАИ, наиболее часто он встречается у больных с узелковым периартериитом, болезнью Такаясу [30]. При ретроспектив- ном изучении базы данных пациентов с
Лекции Лечебное дело 4.2020 васкулитом в течение 24 лет СХАИ был вы- явлен у 120 (1,6%) из 7514 больных [37]. Ве- нозный мезентериальный тромбоз может вызывать острое нарушение мезентериаль- ного кровообращения (ОНМзК) из-за нару- шения оттока крови, но хроническое нару- шение кровообращения встречается редко, поскольку быстро развиваются коллатера- ли [38, 39]. Термин “хроническая неокклю- зионная ишемия” (ХНОИ), или “абдоми- нальная мигрень”, был впервые предложен J.J. Kolkman et al. в 2008 г., это состояние характеризуется симптомами хронической абдоминальной ишемии при отсутствии сосудистого стеноза и диагностируется у 13–29% больных [18, 27, 40, 41]. Было предложено несколько патофи- зиологических механизмов, объясняющих развитие ХНОИ: сердечная и дыхательная недостаточность, шунты, окклюзия мелких артерий из-за спазмов или микроэмболий, а также вегетативная дисфункция, тяжелая хроническая обструктивная болезнь лег- ких, тяжелая анемия [18, 41, 42]. Принци- пы лечения ХНОИ базируются на сниже- нии влияния неблагоприятных эффектов основного патофизиологического меха- низма и применении сосудорасширяющих препаратов при вегетативной дисфункции или оксигенотерапии ЖКТ при сердечной или легочной патологии. По данным A. Mohammed et al., более чем в 95% случаев мезентериальная ише- мия бывает вызвана атеросклерозом [43]. При атеросклеротическом поражении ме- зентериальных артерий бляшки чаще всего располагаются в проксимальном сегменте артерии на протяжении и, как правило, пе- реходят со стенки аорты [9, 44]. Механизм происхождения болей при стенозах мезен- териальных артерий идентичен стенокар- дии напряжения и связан с недостатком притока оксигенированной крови к ки- шечнику вследствие нарушения кровотока [9]. Стеноз мезентериальных артерий вы- зывает нарушение ламинарного кровотока, что приводит к тромбообразованию и эм- болии. В итоге может возникнуть ОНМзК и тяжелое осложнение СХАИ [9, 43–46]. Клиническая картина Типичными симптомами СХАИ являют- ся постпрандиальная боль в животе, отвра- щение к пище и снижение массы тела [19, 32, 41, 47, 48]. В исследованиях была уста- новлена 60% вероятность наличия класси- ческой триады СХАИ [47, 49]. Боль, как правило, локализуется в середине живота или эпигастрии, начинается обычно через 20–30 мин после еды и продолжается в те- чение 1–2 ч. Болевой синдром уменьшается при ограничении приема пищи [47]. На на- чальном этапе боли носят пе риодический характер и возникают при приеме трудно перевариваемых продуктов. По мере про- грессирования заболевания боль усилива- ется при приеме любой пищи даже в незна- чительном количестве [45, 50]. Атипичными симптомами являются при- знаки дисфункции кишечника: тошнота, рвота, диарея или запор, которые возникают обычно при окклюзии НБА [19, 41, 47, 48, 50]. Прогрессирующее похудание в резуль- тате ограничения приема пищи является одним из основных симптомов СХАИ [11]. Классическая триада СХАИ: постпранди- альные боли в животе, снижение массы тела и систолический шум в брюшной полости при аускультации – отмечается только у 16–22% пациентов [20, 49]. Сис толический шум в эпигастральной области при стенозе Таблица 1. Характеристика больных с атеро- склеротическим и экстравазальным СХАИ Параметры Атеросклероти- ческий СХАИ ССДС Средний возраст, годы 69 34–57 Женщины, % 62 69–78 Курение, % 66 33–63 Артериальная гипертония, % 64 34 Гиперлипидемия, % 41 13 Сердечно-сосудистые заболевания, % 54 4
Мезентериальная ишемия 7 Лечебное дело 4.2020 ВБА выслушивается менее чем у половины больных и только при стенозе артерии более 70% [9]. Диагноз СХАИ выставляется при наличии ишемических симп томов длитель- ностью не менее 3 мес [50]. Диагностика Диагноз СХАИ устанавливается меж- дисциплинарным консилиумом, в котором принимают участие сосудистые хирурги, гастроэнтерологи и рентгеноэндоваскуляр- ные хирурги [50, 51]. Диагноз основывается на клинических симптомах, ультразвуковых и рентгенологических признаках пораже- ния мезентериальных артерий, результатах функциональной оценки ишемии слизи- стой оболочки [49, 51, 52]. Наличия только клинических симптомов недостаточно для установления диагноза CХАИ [18, 47, 49]. Мультиспиральная компьютерная томогра- фия (МСКТ) является основным методом визуализации у пациентов с подозрением на СХАИ для оценки состояния брыжееч- ного кровотока и исключения другой пато- логии [50]. Она позволяет визуализировать атеросклеротическую бляшку и оценить ее состояние, обладает 100% чувствительно- стью и 95% специфичностью при стенозах мезентериальных артерий [53, 54]. Магнитно-резонансная ангиография уступает по точности МСКТ, особенно в диагностике поражения НБА и мелких вет- вей мезентериальных артерий [55]. Если МСКТ технически неосуществима при на- личии аллергии на контрастный препарат или почечной недостаточности, в качестве альтернативы может использоваться маг- нитно-резонансная ангиография [56]. Ультразвуковое дуплексное сканирова- ние может применяться в качестве первого метода визуализации для выявления стено- за мезентериальных артерий. Оно позволя- ет визуализировать стеноз ЧС ≥70% с чувст- вительностью 72–100% и специфичностью 77–90%, стеноз ВБА ≥70% с чувствительно- стью 72–100% и специфичностью 84–98% [57, 58]. Вместе с тем этот метод является операторзависимым и технически слож- ным, причем на скорость кровотока в оце- ниваемой артерии могут влиять дыхание, наличие сопутствующего стеноза в других брыжеечных сосудах, ранее установленные стенты, а также избыточное газообразова- ние в кишечнике вследствие хронической мезентериальной ишемии [43]. Наиболее информативным методом диагностики СХАИ является ангиография висцеральных артерий [15, 43, 44, 46]. При экстравазальной компрессии ЧС аорта и ее ветви обычно интактны. В боковой проек- ции ЧС искривлен и образует угол, откры- тый кверху и кпереди. По верхней стенке артерии определяется вдавление (дефект контрастирования), нижняя стенка не де- формирована. Дистальнее места сдавления ЧС отмечается постстенотическое расши- рение и возможен перегиб ствола [9]. Часть ЧС проксимальнее сужения “прижата” к аорте, исчезает типичная прямолиней- ность по отношению к ВБА [9, 14]. При атеросклерозе мезентериальных ар- терий характерно поражение начального сегмента, контрастирование места стеноза менее плотное, контрастное вещество “раз- мыто”. При окклюзии артерии контрасти- рования зоны окклюзии нет, а в некоторых случаях имеется культя со стороны аорты и отмечается ретроградное заполнение ее ветвей и ствола. При фиброзно-мышеч- ной дисплазии отмечаются четкообразные множественные сужения по ходу артерии, чаще в среднем сегменте [9]. Алиментарные провокационные пробы (проба “насильственного кормления”, про- ба Миккельсена, проба “регулярного прие- ма пищи”) основаны на тесной взаимосвя- зи болевого синдрома или дисфункции ки- шечника с приемом пищи [14, 59]. Некото- рые авторы для выявления экстравазальной компрессии ЧС предлагают физические пробы: поднятие тяжестей, длительный физический труд в наклонном положении (стирка белья, мытье полов), быст рая ходь- ба, бег, подпрыгивание на месте, а также велоэргометрическая проба [11].
Лекции Лечебное дело 4.2020 Биомаркеры СХАИ в настоящее вре- мя неизвестны, а изменения показателей D-димера, лактата и С-реактивного белка не являются характерными. Неспецифические лабораторные данные включают анемию, лейкопению, нарушение водно-электролитного баланса и вторичную гипоаль- буминемию как следствие неполноценного питания [50, 60, 61]. Эндоскопические методы диагностики верхних отделов ЖКТ при СХАИ необходимы для исключения альтернативных диа гнозов. У больных с СХАИ наблюдаются отек (35%), эритема (42%), атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки ( ДПК), а также язвы желудка и ДПК, которые не вызваны Helicobacter pylori или нестероидными противовоспалительными препаратами [18]. При дифференциальной диагностике СХАИ обоснованным является проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологических и эндоскопических исследований ЖКТ и других методов для исключения заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику (язвенная болезнь желудка и ДПК, гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, антифосфолипидный синдром, новообразования органов панкреатодуоденаль- ной зоны и др.) [46, 62]. Классификация Первые классификации нарушений мезентериального кровообращения были предложены R. Breuer, G. Carrière, E. Neusser в начале прошлого столетия (1900–1902 годы) [63–65]. Классификации J. Vollmar (1967), V. Cicala (1970), Ю.Л. Шалькова (1970), G. Freidman, W. Sloan (1972) строились по этиологическому принципу или были основаны на клинических проявлениях заболевания [5, 6, 66]. В классификации А.В. Покровского Таблица 2. Функциональные классы хронической абдоминальной ишемии ФК Клиническая картина Характер течения заболевания I Клиническая симптоматика отсутствует, функциональные изменения со стороны органов пищеварения определяются с помощью инструментальных и лабораторных методов обследования Обострений нет II Жалобы на абдоминальные боли, возникающие после пищевой нагрузочной пробы или переедания, редкие диспепсические явления на фоне погрешностей питания, в том числе вне обострения заболевания. Возможно незначительное снижение индикаторов гепатодепрессии* Редко рецидивирующее (гастродуоденальная форма – 1 раз в год и реже, псевдопанкреатическая – 1–2 раза в год) III Жалобы на абдоминальные боли при обычном рационе питания, дисфункцию кишечника, снижение массы тела**. Умеренное снижение индикаторов гепатодепрессии*. Соблюдение режима питания и медикаментозное лечение способствуют улучшению состояния Часто рецидивирующее (гастродуоденальная форма – 2 раза в год и чаще, псевдопанкреатическая – 3–4 раза в год) IV Абдоминальные боли возникают после минимального объема съеденной пищи или в состоянии покоя (вне акта пищеварения), выраженные проявления дисфункции кишечника вплоть до синдрома мальабсорбции, прогрессирующее снижение массы тела с развитием пониженного питания или гипотрофии**, выраженное снижение индикаторов гепатодепрессии*, а также осложненные формы хронической абдоминальной ишемии Часто рецидивирующее или непрерывно рецидивирующее * 10–20% – незначительное, 21–40% – умеренное, более 40% – выраженное. ** Индекс массы тела в возрасте моложе 25 лет >19,5 кг/м2, в возрасте старше 25 лет – >20 кг/м2. Обозначения: ФК – функциональный класс.
Мезентериальная ишемия 9 Лечебное дело 4.2020 и соавт. учитываются этиологические фак- торы (интравазальные, экстравазальные), врожденные или приобретенные, клини- ческие формы (чревная и брыжеечная), а также 3 стадии течения (компенсирован- ная доклиническая, субкомпенсированная и декомпенсированная) [67]. В клинико-патогенетическую класси- фикацию О.Ш. Ойноткиновой, Ю.В. Не- мытина входят клинические формы (чрев- ная, брыжеечная и чревно-брыжеечная), стадии течения (компенсированная, суб- компенсированная и декомпенсирован- ная), клинико-морфологические варианты (абдоминальная ишемическая висцералгия (стабильная, прогрессирующая) и абдоми- нальная ишемическая висцеропатия (гаст- родуоденопатия, гепатопатия, панкреа то- патия, энтероколопатия)), а также анато- мо-морфологические признаки и ослож- нения для каждого из вариантов течения абдоминальной ишемии [68]. В предложенной J.J. Kolkman et al. клас- сификации выделяют как окклюзивную (при окклюзии или стенозах мезентериаль- ных артерий), так и неокклюзивную (при хронической сердечной недостаточности, гипоперфузии органов брюшной полости или у диализных больных) хроническую желудочно-кишечную ишемию [40]. Так- же представляет интерес классификация Е.П. Кохана и соавт., в которой учитывают- ся этиологические факторы, локализация процесса, формы поражения артерий, кли- нические формы хронической абдоминаль- ной ишемии и функциональные классы, фаза течения заболевания и осложнения [69]. Функциональные классы при СХАИ по Е.П. Кохану и соавт. приведены в табл. 2. Несмотря на множество предложенных классификаций, общепринятой классифи- кации СХАИ в настоящее время нет. Методы лечения Пациенту с СХАИ необходимо опера- тивное вмешательство. Для лечения СХАИ применяется открытая хирургическая ре- васкуляризация, чрескожная транслюми- нальная ангиопластика и стентирование или гибридные вмешательства. При атеро- склеротическом поражении мезентериаль- ных артерий предпочтительным методом реваскуляризации является ангиопластика и стентирование, а мезентериальное шун- тирование применимо при невозможности выполнения эндоваскулярного вмешатель- ства [62]. Реваскуляризация показана па- циентам с окклюзионной формой СХАИ для облегчения симптомов, улучшения ка- чества жизни, восстановления нормальной массы тела и улучшения выживаемости путем предотвращения ОНМзК и инфарк- та кишечника, смертность при развитии которого составляет 70–90% [9, 43–46]. Основной целью лечения СХАИ является восстановление проходимости висцеральных артерий и кровоснабжения кишечника [ 13, 43]. Специальных рекомендаций по профилактической реваскуляризации у пациентов с бессимптомной формой течения заболевания в настоящее время нет. В 2019 г. L.J. van Dijk et al. предложили использовать МСКТ с контрастированием при подозрении на хроническую мезен- териальную ишемию [70]. При наличии противопоказаний выполняется магнитно- резонансная томография. При отсутствии стенозов необходим осмотр больного мультидисциплинарной бригадой с обследованием органов брюшной полости для исключения других причин болей в животе и неокклюзивной хронической мезентери- альной ишемии. При изолированном бессимптомном стенозе ЧС или ВБА больной осматривается мультидисциплинарной бригадой, при подтверждении СХАИ выполняются ангиопластика и стентирова- ние, в случае экстравазальной компрессии – лапароскопическое вмешательство. В случае симптомного хронического нарушения мезентериального кровообращения реваскуляризацию рекомендуется прово- дить незамедлительно с целью улучшения нутритивного статуса пациента. Отсрочен- ная реваскуляризация может привести к
Лекции Лечебное дело 4.2020 клиническому ухудшению, ОНМзК и ин- фаркту кишечника (табл. 3) [71]. Хотя открытая хирургическая реваскуля- ризация была основным методом лечения на протяжении многих лет, в последние десятилетия ангиопластика и стентирова- ние стали методом выбора в большинстве хирургических клиник [50, 56, 57]. Коли- чество эндоваскулярных процедур, вы- полненных при СХАИ в США, возросло с 0,6% в 2006 г. до 4,5% в 2012 г. на 1 млн. населения [72]. Открытое хирургическое вмешательство имеет высокий риск ослож- нений и характеризуется более длительным сроком госпитализации пациента в сравне- нии с ангиопластикой. Смертность при от- крытых методах лечения довольно высокая и составляет 5–15% [73–75]. Открытая хирургическая операция мо- жет быть рассмотрена при неудачном эн- доваскулярном вмешательстве, при тех- нических трудностях из-за протяженной окклюзии и кальцификации или при на- личии противопоказаний к проведению ангиографии, а также у молодых пациентов со сложными атеросклеротическими по- ражениями, вызванными васкулитом или синдромом компрессии ЧС [50]. Преиму- ществами ангиопластики и стентирования являются мини-инвазивность, значитель- но меньшая частота осложнений и леталь- ных исходов, отсутствие общей анестезии [43, 44, 76, 77]. Технический успех эндова- скулярных реваскуляризаций при СХАИ составляет 85–100%, при открытых хирур- гических вмешательствах – 97–100% [20, 57, 78]. Относительными противопоказаниями для эндоваскулярной реваскуляризации служат сильно извитый аортально-под- вздошный сегмент, протяженные окклю- зии, малый диаметр дистальных артерий и выраженный кальцинированный стеноз мезентериальных артерий [57, 62]. Часто- та осложнений хирургической реваску- ляризации у пациентов с СХАИ состав- ляет 13–40%, а частота эндоваскулярных ослож нений – 0–31% [18, 47, 79]. В 4–38% случаев осложнения при эндоваскулярном вмешательстве связаны с местом доступа и проявляются в виде гематомы [19, 47]. Применение изолированной ангиоплас- тики (без стентирования) малоэффективно при лечении стенозов висцеральных ар- Таблица 3. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества сосуди- стых хирургов по ведению пациентов с хроническим нарушением мезентериального кровообраще- ния (2017) Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Диагностика Пациентам с подозрением на СХАИ в первую очередь рекомендуется проведение УЗДС I C У пациентов с подозрением на СХАИ окклюзия одной брыжеечной артерии является маловероятной причиной для данной формы заболевания, поэтому требуется проведение тщательного диагностического поиска для исключения альтернативных причин IIa С Лечение Пациентам с симптомным мультифокальным СХАИ рекомендуется проведение реваскуляризации I С При симптомном мультифокальном СХАИ реваскуляризацию рекомендуется проводить незамедлительно с целью улучшения нутритивного статуса пациента III С Обозначения: УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование.
Мезентериальная ишемия 11 Лечебное дело 4.2020 терий, так как более чем у 50% пациентов менее чем через 1 год после операции раз- вивается рестеноз [43, 44, 62, 76]. При ри- гидной бляшке или диссекции интимы в ходе ангиопластики показана имплантация стента в пораженный сегмент. Применение стентов абсолютно показано при экстрава- зальной компрессии, фиброзно-мышечной дисплазии, неспецифическом аортоарте- риите [80]. При открытой операции выполняется эндартерэктомия с пластикой либо шун- тирование аутовеной или синтетическим протезом. У ряда больных проводятся гиб ридные операции: открытый доступ к ВБА с ретроградным стентированием. Эн- доваскулярное вмешательство возможно выполнить плечевым или бедренным до- ступом. Лучевой доступ для чрескожного стентирования мезентериальных артерий признан безопасной альтернативой плече- вому доступу [30, 62, 81]. Стентирование ЧС противопоказано в качестве первичного вмешательства при синдроме компрессии из-за высокого риска перелома стента, приводящего к ре- стенозу [67]. Эндоваскулярное вмешатель- ство или шунтирование при синдроме ком- прессии ЧС проводится только в случае, если после лапароскопической операции сохраняется его стеноз [82]. Лапароскопи- ческие операции при компрессии ЧС яв- ляются менее инвазивными по сравнению с открытыми вмешательствами [34]. При ССДС выполняют хирургическое рассечение связки лапаротомным или ла- пароскопическим доступом [83]. Некото- рые авторы отмечают устойчивое улучше- ние состояния у 75% пациентов после ла- паротомии и у 90% пациентов после лапа- роскопического рассечения одной стороны связки [71]. Эндоваскулярные вмешатель- ства без адекватного высвобождения ЧС при ССДС противопоказаны в связи с риском поломки стента, тромбоза артерии и возникновения ОНМзК [62]. Симптомным больным с рентгенологи- ческими признаками васкулита показано консервативное лечение с целью профи- лактики его прогрессирования до проведе- ния эндоваскулярного вмешательства [62]. Прогноз после лечения и наблюдение В соответствии с рекомендациями Евро- пейского общества сосудистых хирургов, диспансерное наблюдение после лечения СХАИ необходимо для своевременного выявления симптоматического рестеноза [71]. Рутинное повторное использование методов визуализации после хирургическо- го вмешательства при СХАИ может позво- лить выявить рестеноз при бессимптомном течении после хирургического вмешатель- ства, однако показания к повторной опера- ции четко не сформулированы. Рестеноз в течение 2 лет наблюдается у 28–36% пациентов, которым было выпол- нено стентирование по поводу синдрома компрессии ЧС [57]. Рестеноз после хирур- гической реваскуляризации встречается реже, его частота составляет 0–25% [20, 78]. Независимыми факторами рестеноза после операции на мезентериальных артериях являются эндоваскулярная реваскуляри- зация, предшествующее брыжеечное вме- шательство, женский пол и малый (<6 мм) диаметр ВБА [84]. Выраженный кальциноз мезентери- альных артерий, окклюзии, протяженное поражение и малый диаметр артерии по- вышают риск дистальной эмболизации, рестеноза и реинтервенции после эндовас- кулярной реваскуляризации [18]. После от- крытой хирургической реваскуляризации мезентериальные артерии проходимы в те- чение более длительного времени в сравне- нии с эндоваскулярной реваскуляризацией [57, 85–87] (табл. 4). По данным метаанализа, включавше- го 100 наблюдательных исследований при СХАИ, в котором сравнивались резуль- таты эндоваскулярной реваскуляризации (10 679 пациентов) и открытой хирургиче- ской реваскуляризации (8047 пациентов), риск внутрибольничных осложнений ока-
Лекции Лечебное дело 4.2020 зался достоверно более высоким в группе открытой хирургической реваскуляриза- ции (относительный риск (ОР) 2,19; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,84–2,60). Риск рецидива СХАИ через 3 года был ниже у пациентов, которым было выполнено от- крытое хирургическое вмешательство, чем у больных после эндоваскулярного вме- шательства (ОР 0,47; 95% ДИ 0,34–0,66). Выживаемость больных в течение 3 лет до- стоверно не различалась (ОР 0,96; 95% ДИ 0,86–1,07) [88]. Купирование симптомов СХАИ сразу после операции отмечается у 90–98% боль- ных, перенесших открытую хирургическую реваскуляризацию, и сохраняется в тече- ние 5 лет у 89–92% пациентов. После эндо- васкулярной реваскуляризации симптомы СХАИ сразу после операции отсутствуют у 87–95% больных, через 3 года – у 61–88%, а через 5 лет – у 51% [20]. При ретроспек- тивном сравнительном анализе результатов лечения 10 920 больных, перенесших эндо- васкулярную реваскуляризацию, и 4555 па- циентов, перенесших открытую хирургиче- скую реваскуляризацию, было выявлено, что при эндоваскулярной реваскуляриза- ции имели место более низкая госпиталь- ная летальность (–2,4%), более короткий период госпитализации (10 дней) и более низкие затраты на госпитализацию с экономией 25 000 долл. США [89]. Заключение Точная заболеваемость СХАИ неизвестна, ожидается, что она будет возрастать по мере увеличения продолжительности жизни населения и повышения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Клиническая картина СХАИ может маскироваться различными заболеваниями органов брюшной полости. Диагностика и лечение больных с признаками СХАИ в настоящее время остаются междисциплинарной проблемой. Выявлению СХАИ способствуют особое внимание при сборе жалоб и анамнеза заболевания, тщательное изучение результатов МСКТ, информированность врачей смежных специальностей. Ранняя диагностика важна для своевременного принятия решения о выборе метода лечения, улучшения качества жизни и профилактики ОНМзК. Вместе с тем не определены показания к операции для профилактики ОНМзК при однососудистом стенозе, рестенозе, а также многососуди- стом поражении при отсутствии СХАИ, что требует дальнейшего изучения. Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru Таблица 4. Однолетняя и 5-летняя проходимость мезентериальных артерий после хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации Срок наблюдения Количество пациентов, % хирургическое вмешательство эндоваскулярное вмешательство 1 год 91 58–88 5 лет 74–90 45–52 Chronic Mesenteric Ischemia M.M. Mutaev, A.A. Schegolev, S.A. Papoyan, O.M. Mutaev, and A.A. Vedernikov The article presents data on the prevalence, etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment of chronic mesen- teric ischemia (CMI). The authors provide a comparative analysis of various methods of treatment and their results. Currently, there is no unified classification and unified approach to the treatment of asymptomatic patients with CMI, as well as patients with single and multivessel lesions of visceral branches of the aorta. To improve the quality of life and prevent acute mesenteric ischemia, timely diagnosis and treatment of CMI is necessary. Key words: chronic mesenteric ischemia, acute mesenteric ischemia, superior mesenteric artery, stenting of mesen- teric arteries, open surgery on mesenteric arteries.