Лечебное дело, 2020, № 3

Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15. 
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г. 
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова). 
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Корректор  В.В. Сакович.  Обработка рисунков К.И. Семенов. 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3.

 
Тираж 5000 экз. 
Свободная цена
© 2020 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов редакционной коллегии и редакционного совета 
вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

3.2020

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов  
и изданий, в которых должны быть опубликованы  
основные научные результаты диссертаций на соискание  
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

✑
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
✑
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
✑
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
✑
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
✑
✑ Научный редактор А.А. Белевская
✑
✑ Редакционная коллегия*

✑
✑ Редакционный совет*

А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
О.Ф. Выхристюк
А.Б. Гехт

Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян

Н.Г. Потешкина
Н.В. Теплова
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

А.Ю. Абрамов
Б.Я. Барт
Б.В. Болдин
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
С.К. Зырянов
А.Ю. Ивойлов
Л.И. Ильенко
Д.Е. Каратеев

Ж.Д. Кобалава
А.И. Крюков
А.В. Лебедева
О.В. Макаров
В.П. Михин
Д.Б. Никитюк
О.Д. Остроумова
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев

А.В. Струтынский 
С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
В.В. Цурко
А.Г. Чучалин
С.Г. Шаповальянц
Н.М. Шарова
М.А. Школьникова
Е.И. Шмелев

92

118

104

86

Содержание*

4 Лекции
Остеопоротические переломы позвонков:  
диагностика и тактика ведения
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Мурадянц

14 Клиническая 
фармакология

Лекарственно-индуцированный панкреатит
О.Д. Остроумова, В.О. Качан

26 Врачу  
первичного 
звена

Эффективность применения симптом-модифицирующего препарата замедленного действия  
при острой боли в нижней части спины
В.В. Андреев

34
Рабепразол – препарат выбора в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
И.Г. Никитин

38 Рекомендации 
по ведению 
больных

Ранняя диагностика лепры: организационные вопросы
Е.Ю. Янчевская, В.В. Дуйко, О.А. Меснянкина

43
Энцефалопатия, ассоциированная с COVID-19:  
опыт клинических наблюдений в практической работе невролога
В.В. Коняева

47
Менопаузальная гормональная терапия в условиях пандемии COVID-19
М.Р. Кузнецов, И.В. Решетов, О.В. Папышева, Н.В. Яснопольская, И.В. Сорокина

52 Результаты 
исследований

Особенности послеоперационных осложнений терапевтического профиля  
при проведении оперативных вмешательств разной категории сложности
Д.П. Котова, С.В. Котов

60
Эффективность терапии микробной экземы с применением антиоксиданта и переменного тока
М.М. Тлиш, Е.К. Попандопуло

68
Ингаляционные глюкокортикостероиды в комплексной терапии больных с впервые выявленным 
туберкулезом легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
Н.В. Багишева, А.В. Мордык, К.И. Нестерова, Е.Ю. Небесная, А.Р. Ароян, Т.Л. Батищева

76 Медицина
и общество

Портреты хирургов в творчестве А.М. Шилова
Г.С. Ковтюх, А.А. Воробьев, И.А. Петрова, П.И. Фалалеев

84
Общественные инициативы по созданию санитарно-эпидемиологической службы  
в Нижнем Поволжье в начале XX века
Г.С. Ковтюх, А.Г. Каден, Е.В. Комиссарова, П.И. Фалалеев

91
Участие врача в качестве специалиста в осмотре трупа  
на месте его обнаружения (месте происшествия)
И.В. Буромский, Ю.В. Ермакова, Е.С. Сидоренко

95 Случай  
из практики

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у пациента с синдромом Марфана  
и В-клеточным хроническим лимфолейкозом стадии B по Binet
Ф.А. Евдокимов, Т.В. Пинчук, Г.Р. Атауллина, Н.В. Хабазов, Д.Н. Малышкин, А.В. Колотов

100 Обзоры
Социально-экономические аспекты проблемы избыточной массы тела и ожирения
В.С. Крысанова, П.А. Келехсаев

108
Современный зарубежный опыт изучения качества жизни пациентов после холецистэктомии (обзор)
А.Н. Косырихина, С.Н. Симонов

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Lectures
Osteoporotic Vertebral Fractures: Diagnosis and Management
N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk and A.A. Muradyants

14 Clinical 
Pharmacology

Drug-induced Pancreatitis
O.D. Ostroumova and V.O. Kachan

26 For Primary 
Health Care 
Physicians

The Efficacy of Symptom-modifying Drug with Delayed Action in Patients with Acute Low Back Pain
V.V. Andreev

34
Rabeprazole as a Drug of Choice for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease
I.G. Nikitin

38 Recommendation 
for Patient’s 
Management

Early Diagnosis of Leprosy: Organizational Issues
E.Yu. Yanchevskaya, V.V. Duiko, and O.A. Mesnyankina

43
Encephalopathy Associated with COVID-19: Experience  
of Clinical Observations in Practical Work of Neurologist
V.V. Konyaeva

47
Menopausal Hormone Therapy in the Context of COVID-19 Pandemic
M.R. Kuznetsov, I.V. Reshetov, O.V. Papysheva, N.V. Yasnopolskaya, and I.V. Sorokina

52 Results
of Researches

The Features of Therapeutic Postoperative Complications  
after Surgical Interventions of Various Complexity
D.P. Kotova and S.V. Kotov

60
The Efficacy of Therapy with Antioxidant and Alternating Current in Patients with Microbial Eczema
M.M. Tlish and E.K. Popandopulo

68
Inhaled Glucocorticosteroids for Complex Therapy of Patients with Newly Diagnosed  
Pulmonary Tuberculosis in Combination with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N.V. Bagisheva, A.V. Mordyk, K.I. Nesterova, E.Yu. Nebesnaya, A.R. Aroyan, and T.L. Batischeva

76 Medicine  
and Society

Portraits of Surgeons in the Work of A.M. Shilov
G.S. Kovtyuh, A.A. Vorobiev, I.A. Petrova, and P.I. Falaleev

84
Public Initiatives for Creation of Sanitary and Epidemiological Service  
in the Lower Volga Region at the Beginning of the 20th Century
G.S. Kovtyuh, A.G. Kaden, E.V. Komissarova, and P.I. Falaleev

91
The Participation of a Doctor as a Specialist in the Examination  
of a Corpse at the Place of its Discovery (Scene of the Incident)
I.V. Buromskiy, Yu.V. Ermakova, and E.S. Sidorenko

95 Clinical Case
Paroxysmal Atrial Fibrillation in a Patient with Marfan Syndrome  
and B-cell Chronic Lymphocytic Leukemia Binet B
F.A. Evdokimov, T.V. Pinchuk, G.R. Ataullina, N.V. Khabazov, D.N. Malyshkin, and A.V. Kolotov

100 Reviews
Socioeconomic Aspects of Overweight and Obesity
V.S. Krysanova and P.A. Kelekhsaev

108
Modern Foreign Experience in Studying Quality of Life of Patients after Cholecystectomy (Review)
A.N. Kosyrikhina and S.N. Simonov

Лекции

Лечебное дело 3.2020

Остеопоротические переломы позвонков:  
диагностика и тактика ведения

 
✑ Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Мурадянц

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова  
Лечебного факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим 
снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показате-
лю у лиц соответствующего пола и возраста. Наиболее значимым проявлением остеопороза 
служат переломы позвонков, возникающие у значительной части женщин в постменопаузе. 
Тактика ведения пациентов носит многокомпонентный характер и заключается в проведе-
нии адекватной анальгетической терапии, постепенном расширении объема физической 
активности, коррекции факторов риска остеопороза и назначении антиостеопоротической 
терапии.

Ключевые слова: постменопаузальный остеопороз, компрессионный перелом, антирезорб-
тивная терапия, бисфосфонаты, ибандроновая кислота, витамин D, кальций.

Переломы вследствие прогрессирую-
щего снижения плотности костной ткани 
являются социально-экономическим бре-
менем общества, приводя к увеличению 
показателей заболеваемости, снижению 
качества жизни и повышению смертности. 
По данным R. Lindsay et al., наличие 1 пере-
лома увеличивает вероятность развития по-
следующих переломов в 5 раз независимо от 
плотности кости [1]. По данным других ав-
торов, уменьшение минеральной плотности 
кости (МПК) на 2 стандартных отклонения 
(СО) повышает риск перелома позвонка в 
6 раз. Наличие компрессионного перелома 
повышает риск смерти на 15% [2]. 
Как известно, повышение риска разви-
тия остеопороза и увеличение частоты пе-
реломов у женщин в постменопаузальном 
периоде прежде всего связано со снижени-
ем функции яичников, следствием которо-
го является относительный дефицит эстро-
гена. Недостаток эстрогенов приводит к 
уменьшению ингибирования остеокластов 

и снижению активности остеобластов, по-
вышению чувствительности костных кле-
ток к действию паратиреоидного гормона 
(ПТГ), прорезорбтивных цитокинов (ин-
терлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-11, фактор 
некроза опухоли a и др.), что способствует 
ускорению процессов костного ремодели-
рования.
Опосредованное влияние эстрогенов на 
кость реализуется за счет воздействия на 
кальциевый гомеостаз путем уменьшения 
чувствительности костной ткани к дей-
ствию ПТГ, а также стимуляции синтеза 
кальцитонина и кальцитриола, благодаря 
чему обеспечивается адекватная абсорб-
ция кальция в кишечнике. Таким образом, 
губчатое вещество костной ткани является 
органом-мишенью для половых гормонов. 
Защитное действие эстрогенов в отноше-
нии кости резко снижается в связи с пре-
кращением функционирования яичников. 
Предполагается, что ожирение снижает 
риск потери костной массы, так как уве-
личение нагрузки на позвонки индуцирует 
процесс ремоделирования кости. Кроме 
Контактная информация: Шостак Надежда Алек-
сандровна, nshostak44@mail.ru

DOI: 10.24412/2071-5315-2020-12250

Остеопороз

5
Лечебное дело 3.2020

того, ожирение повышает уровень эстро-
генов и приводит к гиперинсулинемии, что 
способствует активации остеобластов [3]. 
Вопреки сложившемуся мнению, что 
остеопороз – это “женская” болезнь, у муж-
чин состояние костной ткани напрямую за-
висит от уровня эстрогенов, образую щихся 
непосредственно из тестостерона. Поэтому 
гипогонадизм является ведущей причиной 
снижения костной плотности у мужчин. 
Однако, несмотря на связь дефицита по-
ловых гормонов с развитием остео пороза, 
заболевание возникает только у 30% паци-
ентов. Это свидетельствует о влиянии раз-
личных факторов на возникновение и раз-
витие заболевания. 
Значительное 
количество 
переломов 
(60–75%) происходит в области сегмен-
та ТXII–LII. Этот анатомический участок 
считается наиболее уязвимой зоной пере-
хода от более “жесткого” грудного отдела 
к относительно подвижному пояснично-
му отделу позвоночника. Согласно теории 
трехопорной стабильности позвоночника 
F. Denis, перелом при остеопорозе затра-
гивает передний комплекс, включающий 
переднюю продольную связку, переднюю 
часть фиброзного кольца и переднюю по-
ловину тела позвонка, тогда как целост-
ность заднего комплекса – непременное 
условие стабильности позвоночно-двигательного 
сегмента и отсутствия неврологического 
дефицита [4]. Поэтому неврологические 
нарушения при остеопоротических 
переломах довольно редки, поскольку 
костные отломки, как правило, не смещаются 
в спинномозговой канал.

Диагностика
Боль – основной симптом при переломе, 
который может быть обусловлен 
компрессией позвонка и периостальным 
кровоизлиянием, спазмом паравертебраль-
ных мышц. Однако в большинстве случаев 
переломы позвонков не имеют болевой 
окраски, поэтому только 1 из 4 переломов 
распознается клинически. Наибольший 

дискомфорт перелом позвонка вызывает у 
пациентов с тяжелой формой остеопороза. 
Переломы возникают обычно при тривиальных 
событиях, таких как перемещение 
легкого предмета, интенсивный кашель 
или чихание, поворот в постели (30% случаев). 
Предполагается, что компрессия тел 
позвонков возникает из-за повышенной 
нагрузки на позвоночник вследствие сокращения 
параспинальных мышц [3]. Болевой 
синдром длится 1–2 нед, может ир-
радиировать в грудную клетку, брюшную 
полость или бедро с резким ограничением 
движений, затем постепенно стихает в течение 
2–3 мес. 
В результате снижения высоты тел позвонков 

и 
увеличения 
переднезадней 
кривизны в месте перелома происходит 
компенсаторное увеличение поясничного 
лордоза, что также может служить причиной 
боли в спине. Переломы позвонков 
неизбежно приводят к снижению роста и 
выраженному грудному кифозу, уменьшая 
длину позвоночника примерно на 1 см. 
Прогрессирующее изменение осанки приводит 
к длительному рефлекторному напряжению 
и укорочению околопозвоноч-
ных мышц, что служит причиной хронической 
боли в спине. Пациенты нуждаются 
в многократном отдыхе в течение дня в 
положении лежа. Единственным клиническим 
проявлением остеопороза может быть 
ощущение усталости в спине (межлопаточная 
область), возникающее из-за микро-
травматизации позвонков.
При уменьшении роста и выраженном 
грудном кифозе боль может быть связана с 
давлением на ребра, гребни подвздошных 
костей, межпозвонковые суставные поверхности. 
Боль по характеру тупая, ноющая, 
усиливается при любой физической 
нагрузке и ходьбе. Больные приобретают 
характерную походку: идут медленно и 
осторожно, с видимым трудом поднимаются 
по ступенькам. Основные осложнения 
переломов позвонков при остеопорозе следующие [
5]:

Лекции

Лечебное дело 3.2020

 • хроническая боль в спине вследствие 
длительного рефлекторного напряжения 
и укорочения околопозвоночных мышц 
на фоне формирования патологического 
грудного кифоза, усиления поясничного 
лордоза;
 • выпячивание живота, появление симптомов 
быстрого насыщения в сочетании со 
снижением массы тела;
 • усугубление потери костной плотности 
на фоне снижения двигательной активности;
 • 
повышение риска тромбоза глубоких вен 
из-за снижения физической активности;
 • уменьшение дыхательного объема легких 
на фоне патологического грудного кифоза (
повышение риска развития пневмонии, 
ателектазов);
 • понижение самооценки, депрессия, социальная 
дезадаптация.
В ходе объективного осмотра может 
определяться снижение роста, уменьшение 
расстояния между ребрами и гребнем подвздошной 
кости, болезненность при пальпации 
позвоночника, паравертебральная 
болезненность и напряжение мышц спины. 
Боль в спине в сочетании со снижением 
роста при наличии таких признаков, как 
дебют боли в возрасте старше 50 лет, указа-
ние на падение с высоты собственного ро-
ста или подъем тяжестей, связь с травмой, 
предшествующие переломы, диагностиро-
ванный остеопороз, возраст старше 55 лет, 
длительный прием глюкокортикостерои-
дов, является показанием для выполнения 
рентгенографии позвоночника, которая 
незаменима в диагностике компрессион-
ных переломов, особенно в тех случаях, 
когда они возникают бессимптомно и явля-
ются рентгенологической находкой. Кроме 
того, снижение роста на ≥2 см за 1–3 года 
наблюдения или на 4 см в сравнении с ро-
стом в 25 лет, а также выраженный грудной 
кифоз также являются показаниями для 
проведения спондилографии [6].
Перелом диагностируется при снижении 
высоты тела позвонка более чем на 4 мм. 
Различают клиновидные переломы, ког-

да высота переднего отдела тела позвонка 
меньше задней, двояковогнутые переломы, 
когда происходит снижение высоты тела 
позвонка в центральной части относитель-
но переднего и заднего отделов, и компрес-
сионные переломы при тотальном сниже-
нии высоты тела позвонка в сравнении со 
смежными позвонками. Для переломов по-
звонков в большинстве случаев характерно 
клиновидное изменение формы в грудном 
отделе и баллонообразное расширение 
межпозвонковых промежутков в пояснич-
ном отделе позвоночника. Переломы клас-
сифицируют по степени снижения высоты 
тела позвонка: I степень – легкий перелом 
(снижение высоты на 20–25% и уменьше-
ние площади поверхности на 10–20%), 
II степень – умеренный перелом (сни-
жение высоты на 25–40% и уменьшение 
площади поверхности на 20–40%), III сте-
пень – тяжелый перелом (снижение вы-
соты и уменьшение площади поверхности 
более чем на 40%) [5]. 
Основными 
рентгенографическими 
признаками остеопороза костей и позво-
ночника являются [6]: 
1) повышение рентгенопрозрачности 
кости;
2) уменьшение толщины кортикального 
слоя и расширение костномозгового про-
странства трубчатых костей;
3) симптом “оконной рамы”: рамочная 
структура тел позвонков вследствие повы-
шения рентгенопрозрачности и подчер-
кнутости замыкательных пластинок по-
звонков;
4) симптом “рубашки регбиста”: усиле-
ние продольной и уменьшение поперечной 
исчерченности тел позвонков;
5) симптом “клавиш”: остеопоротиче-
ские позвонки чередуются с малоизменен-
ными или неизмененными позвонками;
6) типичные переломы позвонков (кли-
новидный, двояковогнутый, компрессион-
ный);
7) медленно прогрессирующие, “ползу-
чие” деформации (переломы) позвонков.

Остеопороз

7
Лечебное дело 3.2020

Таким образом, диагностика остеопо-
роза проводится на основании наличия 
перелома, перенесенного в возрасте стар-
ше 50 лет при незначительной травме или 
спонтанно возникшего (при исключении 
других причин перелома), при проведении 
двухэнергетической рентгеновской абсорб-
циометрии (ДРА) позвоночника и/или бед-
ра. Предложенные Всемирной организа-
цией здравоохранения (1994) диагностиче-
ские критерии остеопороза базируются на 
данных МПК по Т-критерию для женщин 
европеоидной расы в постменопаузе: от 
–1,0 до –2,4 СО – остеопения; ≤–2,5 СО – 
остеопороз; ≤–2,5 СО и минимум 1 патоло-
гический перелом – тяжелый остеопороз 
(СО от значений МПК референтной груп-
пы). Для оценки МПК у женщин в преме-
нопаузе, а также у молодых мужчин, детей 
и подростков рекомендуется использовать 
Z-критерий 
(Международное 
общество 
клинической денситометрии, 2004). Диа-
гноз остеопороза в этом случае устанавли-
вается при сочетании снижения МПК по 
Z-критерию менее –2 СО и наличия кли-
нических факторов риска остеопороза [6]. 
Основные направления дифференци-
альной диагностики остеопороза сводятся 
к исключению остеопатий, характеризую-
щихся остеопеническим синдромом с раз-
витием переломов и деформаций позвон-
ков; дифференциации первичных и вто-
ричных форм.
К первой группе патологических состоя-
ний или заболеваний относятся:
 • остеомаляция;
 • гиперпаратиреоидная остеодистрофия;
 • болезнь Педжета;
 • миеломная болезнь;
 • злокачественные опухоли (первичные, 
вторичные);
 • несовершенный остеогенез.
К деформациям позвонков наиболее 
часто приводят следующие патологиче-
ские состояния: болезнь Педжета, болезнь 
Шейермана–Мау, болезнь Форестье (идио-
патический диффузный гиперостоз скеле-

та), спондилез, остеомаляция, аномалии 
развития позвонков.

Тактика ведения пациентов  
с остеопоротическими переломами
Адекватная аналгезия
Выбор оптимального анальгетика в пер-
вую очередь основан на показателях эффек-
тивности и безопасности. На сегодняшний 
день для лечения болевого синдрома при 
костно-мышечной патологии используют-
ся нестероидные противовоспалительные 
препараты в силу их высокой эффектив-
ности, проявляющейся отчетливо выра-
женной анальгетической и противовос-
палительной активностью на фоне инги-
бирования циклооксигеназы. Однако эти 
препараты имеют серьезный недостаток, 
ограничивающий их применение, – риск 
развития гастроинтестинальных ослож-
нений и кардиоваскулярных событий. 

Постепенное повышение  
двигательной активности
После 3–7 дней постельного режима 
можно начать переворачиваться с боку на 
бок, затем, если позволяет состояние, под-
ниматься с постели при поддержке спины 
(жесткие и полужесткие корсеты) на ко-
роткие промежутки времени (по 10 мин до 
10 раз в день). Ранняя активация больных 
необходима в связи со снижением МПК 
на 0,25–1% в неделю при соблюдении по-
стельного режима [7]. Через 3 нед после пе-
релома в последующие 10 нед необходимо 
соблюдать режим интермиттирующего от-
дыха в горизонтальном положении: после 
2 ч в вертикальном положении 20 мин про-
водить в положении лежа. Далее показано 
ношение корсета только при вертикальных 
нагрузках и поездках в транспорте. Через 
3 мес после перелома тела позвонка необходимо 
выполнять упражнения для укрепления 
мышц передней брюшной стенки, 
силовые упражнения для мышц верхних и 
нижних конечностей, тренировать равновесие 
и заниматься ходьбой [5].

Лекции

Лечебное дело 3.2020

Дифференциальная диагностика  
первичного остеопороза  
и метаболических заболеваний скелета
Показано исследование общего кальция, 
фосфора в сыворотке крови; кальция 
в утренней порции мочи (как маркера 
костной резорбции); суточной экскреции 
кальция с мочой (для оценки всасывания 
кальция в кишечнике); активности общей 
щелочной фосфатазы (как маркера остео-
бластической функции), ПТГ, клиренса 
креатинина и тиреотропного гормона у 
женщин, тестостерона у мужчин, содержания 
витамина 25(ОН)D3 в сыворотке крови.

Коррекция факторов риска  
остеопороза и переломов
Воздействие на факторы риска может 
потенцировать 
положительный 
эффект 
в отношении профилактики переломов. 
Представленные ниже рекомендации основываются 
на систематическом обзоре 
литературы и имеют градации доказательности (
табл. 1) [7].

Назначение антиостеопоротической терапии
Выбор препарата для лечения остеопо-
роза основан на уровне риска перелома, 

который определяется клинической ситуа-
цией (указание на переломы позвонков, 
проксимального отдела бедренной кости 
или множественные переломы), значени-
ем МПК при измерении с помощью ДРА, 
а также показателем 10-летней вероят-
ности переломов по калькулятору FRAX 
(Fracture Risk Assessment Tool – инструмент 
оценки риска перелома) [8]. Риск новых 
переломов повышается у пациентов, пре-
кративших лечение. Важно, что отсутствие 
снижения МПК по данным ДРА не явля-
ется противопоказанием для начала тера-
пии остеопороза при низкотравматичном 
переломе у женщины в постменопаузе или 
у мужчины старше 50 лет (рекомендация 
распространяется также на случаи только 
высокого риска переломов по FRAX в этой 
возрастной 
категории). 
Использование 
антиостеопоротических препаратов позво-
ляет добиться увеличения МПК на 4–12% 
и снижения риска переломов позвонков на 
40–70% [9, 10]. Положительное влияние 
лечения является наиболее выраженным у 
пациентов с низкой МПК и имеющимися 
переломами позвонков [7]. 
Спектр лекарственных средств для ле-
чения остеопороза в настоящее время 
включает препараты антирезорбтивного 
действия: азотсодержащие бисфосфона-
ты (алендронат, золедронат, ибандронат, 
ризедронат) и моноклональное антитело 
к RANKL (лиганд рецептора активатора 
ядерного фактора kB) (деносумаб), а также 
костно-анаболический препарат (терипа-
ратид). В целом доказана эффективность 
алендроната, золедроновой кислоты и ри-
зедроната в снижении риска переломов 
всех локализаций (уровень доказательно-
сти А). Последний зарегистрирован в РФ 
только по показанию “постменопаузаль-
ный остеопороз”. У ибандроната (пер-
оральная и парентеральная формы) имеют-
ся доказательства эффективности в сниже-
нии риска переломов позвонков у женщин 
с переломами позвонков в анамнезе (уро-
вень доказательности А), препарат исполь-
зуется при постменопаузальном остеопо-

Таблица 1. Градации уровня доказательности 
коррекции факторов риска остеопороза и пере-
ломов 

Коррекция  
факторов риска

Влияние на результаты

МПК переломы 
позвонков
переломы 
бедра

Физические 
упражнения
А
В
В

Прием препаратов 
кальция и витамина D
А
В
В

Увеличение 
потребления 
пищевого кальция

В
В
В

Прекращение курения
В
В
В

Снижение 
потребления алкоголя
С
С
В

Профилактика 
падений
–
С
С

Использование 
протекторов бедра
–
–
В

Остеопороз

9
Лечебное дело 3.2020

розе. Эффективность деносумаба доказана 
в отношении снижения риска переломов 
всех локализаций (уровень доказательно-
сти А), терипаратида – в снижении риска 
переломов позвонков и невертебральных 
переломов (уровень доказательности А). 
Имеются доказательства большей эф-
фективности парентеральных форм (зо-
ледроновая кислота, деносумаб и тери-
паратид) по сравнению с пероральными 
бисфосфонатами в отношении повышения 
МПК и снижения уровня маркеров ремо-
делирования, а также уменьшения риска 
переломов позвонков. Таким образом, при-
менение пероральных бисфосфонатов яв-
ляется наиболее обоснованным у пациен-
тов с умеренным риском переломов, тогда 
как парентеральные бисфосфонаты, дено-
сумаб и терипаратид в качестве препаратов 
первой линии терапии показаны пациен-
там с более тяжелым остеопорозом и более 
высоким риском переломов (рисунок) [11].
По результатам консенсуса Европейско-
го общества по клиническим и экономиче-
ским аспектам остеопороза и остеоартроза, 

ни один из препаратов, применяемых для 
лечения остеопороза, не оказывает негатив-
ного воздействия на процессы заживления 
перелома (продемонстрировано при назна-
чении на фоне крупных хирургических вме-
шательств или сразу после перелома) [9]. 
При лечении бисфосфонатами в экспери-
ментальных условиях наблюдалось повы-
шение минерализации, увеличение размера 
костной мозоли и улучшение механических 
свойств, появление возможности противо-
стоять нагрузке. Локальное и системное 
применение бисфосфонатов может улуч-
шать фиксацию имплантата. Положитель-
ные экспериментальные данные получены 
также в отношении анаболического препа-
рата терипаратида. Стронция ранелат улуч-
шает микроструктуру, увеличивает объем 
костной мозоли и улучшает механические 
свойства в сравнении с плацебо, но убеди-
тельных подтверждений этому в рандоми-
зированных клинических исследованиях 
пока не получено [9]. Степень эффективно-
сти антиостеопоротической терапии в соче-
тании с применением препаратов кальция и 

Низкий риск
Высокий риск
Очень высокий риск 

•  Оптимизация уровня 
кальция и витамина D

• Физические упражнения

• Изменение образа жизни

  Рассмотреть ЗГТ  
или СМЭР  
при необходимости 

• Кальций и витамин D

• Физические упражнения

• Профилактика падений

  Бисфосфонаты 
(пероральные, 
парентеральные)  
или другие ингибиторы 
костной резорбции

• Кальций и витамин D

• Физические упражнения

• Профилактика падений

  Анаболические препараты 
с последующим переходом 
на антирезорбтивные 
препараты 

•  Локальная процедура 
остеоусиления

Тактика выбора терапии у пациентов с низким, высоким и очень высоким риском остеопороти-
ческих переломов. ЗГТ – заместительная гормональная терапия, СМЭР – селективные модуля-
торы эстрогеновых рецепторов.

Лекции

Лечебное дело 3.2020

витамина D в отношении риска переломов 
представлена в табл. 2 [12].
Препаратами, наиболее широко исполь-
зуемыми в качестве антирезорбтивной тера-
пии, являются бисфосфонаты. Они имеют 
уникальную способность активно накапли-
ваться в костной ткани, преимуществен-
но в зонах ее резорбции, образуя прочные 
хелатные комплексы с ионами кальция в 
кристаллах костного гидроксиапатита, что 
способствует поддержанию клинической 
эффективности после отмены терапии.
Одним из широко применяемых бис-
фосфонатов у пациентов с остеопорозом 
является ибандроновая кислота – высоко-

активный азотсодержащий бисфосфонат, 
ингибитор костной резорбции и активно-
сти остеокластов. Ибандроновая кислота 
дозозависимо тормозит костную резорб-
цию и не оказывает прямого влияния на 
формирование костной ткани. У женщин в 
менопаузе она снижает повышенную ско-
рость обновления костной ткани до уровня 
репродуктивного возраста, что приводит 
к общему прогрессирующему увеличению 
костной массы, снижению показателей 
расщепления костного коллагена (концен-
трации дезоксипиридинолина и перекрест-
но сшитых С- и N-телопептидов коллагена 
I типа) в моче и сыворотке крови, умень-
шению частоты переломов и увеличению 
МПК. Высокая активность и широкий те-
рапевтический диапазон предоставляют 
возможность гибкого режима дозирования 
и интермиттирующего назначения препа-
рата с длительным периодом без лечения в 
сравнительно низких дозах.
Согласно 
результатам 
исследования 
BONE, при назначении ибандроната в дозе 
2,5 мг/сут снижается вероятность развития 
переломов позвонков на 62% в сравнении с 
плацебо при постменопаузальном остеопо-
розе (р = 0,0001) [13]. Препарат одинаково 
эффективен для предупреждения средне-
тяжелых и тяжелых переломов позвонков 
(снижение относительного риска на 59%) в 
течение как 1-го года, так и каждого после-
дующего года терапии. Ибандронат пред-
почтительно назначать в парентеральной 
форме – 3 мг для внутривенного введения 
1 раз в 3 мес. Одним из таких лекарствен-
ных средств, применяемых на территории 
России, является препарат Резовива (ибан-
дроновая кислота, раствор для внутривен-
ного введения 1 мг/мл) – первый россий-
ский генерик (ООО “Фарм-Синтез”). 
Важно, что при парентеральном введе-
нии ибандронат демонстрирует не мень-
шую эффективность, чем при перораль-
ном, и даже лучший эффект в отношении 
прироста МПК при постменопаузальном 
остеопорозе [14]. Препарат применяется 
в лечении постменопаузального остео-

Таблица 2. Градации эффективности антиостео-
поротической терапии в сочетании с примене-
нием препаратов кальция и витамина D в отно-
шении риска переломов 

Препарат

Влияние на результаты
позво-
ночные 
переломы

непозво-
ночные 
переломы
переломы 
бедра

Алендронат
А
А
А

Этидронат
А
В
Н.д.

Ибандронат
А
А*
Н.д.

Ризедронат
А
А
А

Золедроновая 
кислота
А
А
А

Деносумаб
А
А
А

Кальцитонин
А
В
В

Кальцитриол
А
В
Н.д.

Ралоксифен
А
Н.д.
Н.д.

Стронция ранелат
А
А
А*

Терипаратид (ПТГ 
1–34)
А
А
Н.д.

Рекомбинантный 
человеческий ПТГ 
1–84

А
Н.д.
Н.д.

Гормональная 
заместительная 
терапия

А
А
А

*  Ретроспективный анализ (в субпопуляциях пациентов). 
Обозначения: н.д. – недостаточно данных.

Остеопороз

11
Лечебное дело 3.2020

пороза у женщин с повышенным риском 
переломов и вводится по 3 мг внутривенно 
болюсно (в течение 15–30 с) 1 раз в 3 мес. 
Дополнительно назначается кальций и витамин 
D. Во время лечения следует контролировать 
функцию почек, содержание сывороточного 
кальция, фосфора и магния. 
Оптимальная продолжительность лечения 
пероральными бисфосфонатами должна 
составлять не менее 5 лет при хорошей 
переносимости, приверженности и ежегодной 
оценке эффективности, парентеральными 
бисфосфонатами – не менее 3 лет с 
последующим перерывом в лечении при 
достижении клинического эффекта терапии (
стабилизация или повышение МПК, 
отсутствие новых переломов) (табл. 3). 
Если эффект терапии не достигнут, лече-
ние пероральными бисфосфонатами мож-
но продолжить до 10 лет, парентеральны-
ми – до 6 лет [8].

Прием препаратов кальция и витамина D
Лечение любым препаратом патоге-
нетического действия должно сопрово-
ждаться назначением адекватных доз каль-
ция (в виде добавок кальция карбоната 
или кальция цитрата – 1000–1500 мг/сут 
с учетом продуктов питания) и витами-
на D (800–2000 МЕ/сут) [7]. С возрастом 
абсорбция кальция в кишечнике снижа-
ется примерно на 0,21% в год, а у каждого 
4-го пациента с остеопорозом имеет место 
недостаточность лактазы. Без витамина D 
всасывается только 10–15% кальция из 
продуктов питания и 60% фосфора, в то 
время как при нормальном содержании 
витамина D всасывается 30–40% кальция 
и 80% фосфора [9]. Адекватная абсорб-
ция кальция в кишечнике возможна при 
ограничении в рационе бобовых, печени, 
шоколада и обогащении его творогом, сы-
рами, рыбой. Всасывание кальция проис-
ходит в кислой среде, однако большинство 
продуктов резко ощелачивает содержимое 
тонкого кишечника (в том числе жирные 
сорта рыбы). Адекватное потребление 
кальция с пищей практически невозмож-

но. Следовательно, с профилактической и 
лечебной целью прием кальция показан в 
форме добавок. 
Витамин D в сочетании с кальцием мо-
жет потенцировать положительный эф-
фект в отношении профилактики пере-
ломов. Длительное потребление кальция с 
продуктами питания и фармакологически-
ми препаратами не повышает риск разви-
тия нефролитиаза (до 3000 мг/сут), сердеч-
но-сосудистых заболеваний и рака пред-
стательной железы. Верхний допустимый 
предел по потреблению кальция составляет 

Таблица 3. Критерии неэффективности лечения 
остеопороза (показания для смены препарата)

Наличие любого из перечисленного  
является признаком неэффективности лечения  
и показанием для смены препарата
•   Два и более низкоэнергетических перелома* 
за время лечения

•   Один новый низкоэнергетический перелом 
при снижении МПК на 4% в общем показателе 
бедра и/или на 5% в поясничном отделе 
позвоночника в интервале между двумя 
последовательными измерениями

•   Отсутствие снижения уровней маркеров 
костного метаболизма через 6 мес лечения 
хотя бы на 25% при терапии антирезорбтивными 
препаратами или повышения на 30% 
при анаболической терапии в сочетании 
со снижением МПК. Если исходный уровень 
неизвестен, показатель должен быть ниже 
среднего уровня для молодых здоровых взрослых 

Порядок смены препаратов 
•   Препарат с меньшей антирезорбтивной 
активностью должен быть заменен на препарат 
с более выраженным антирезорбтивным 
действием:
–   пероральный бисфосфонат –  
на парентеральный бисфосфонат;
–   парентеральный бисфосфонат – на деносумаб
Средство антирезорбтивной терапии должно быть 
заменено на костно-анаболический препарат 
(терипаратид)**

*  При оценке неэффективности лечения следует иметь в 
виду, что переломы костей кисти, пальцев, черепа, 
стопы и лодыжки не рассматриваются как низкоэнерге-
тические переломы. Важной предпосылкой переломов 
являются падения.
**  Есть основания предполагать, что исход может быть 
лучше у пациентов, у которых при назначении костно-
анаболического препарата после антирезорбтивного 
последний не отменяется.

Лекции

Лечебное дело 3.2020

2500 мг/сут для взрослых. Применение ви-
тамина D с кальцием в виде добавок не по-
вышает риск смерти от любых причин [10]. 
В случаях неэффективности проводимого 
лечения и упорного болевого синдрома 
в позвоночнике альтернативными вариантами 
терапии являются пункционная вер-
тебропластика, кифопластика и стентиро-
вание позвонков. В настоящее время разработаны 
методики проведения операции 
на шейном, грудном и поясничном отделах 
позвоночника. Оперативное вмешательство 
осуществляется как на одном теле позвонка, 
так и при многоуровневом поражении 
с одномоментным введением цемента 
в несколько позвонков.

В отношении дальнейшего наблюдения 
за пациентами, перенесшими компрессионный 
перелом, должны предприниматься 
меры по объединению усилий гериатров, 
врачей общей практики, хирургов-ортопедов, 
реабилитологов с целью предупреждения 
падений, контроля использования 
медикаментов, увеличивающих риск падений 
и/или перелома, повышения приверженности 
терапии препаратами кальция и 
витамина D, соблюдения режимов приема 
базисной антиостеопоротической терапии. 

Со списком литературы вы можете 
ознакомиться на нашем сайте 
www.atmosphere-ph.ru

Osteoporotic Vertebral Fractures: Diagnosis and Management
N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk and A.A. Muradyants
Osteoporosis is a metabolic bone disease characterized by progressive decrease in bone mass per unit of bone vol-
ume in relation to normal value in persons of corresponding sex and age. Vertebral fractures are the most significant 
manifestation of osteoporosis. They occur in a significant proportion of postmenopausal women. Patient manage-
ment consists of adequate analgesic therapy, gradual expanding of physical activity, correcting of risk factors for 
osteoporosis and anti-osteoporotic therapy.
Key words: postmenopausal osteoporosis, compression fracture, antiresorptive therapy, bisphosphonates, ibandron-
ic acid, vitamin D, calcium.