Астма и аллергия, 2020, № 3 (94)

Жур­налори­ен­ти­ро­ваннапо­мощьпрак­ти­че­с­кимвра­чамисред­не­мумед­пер­со­на­лувобу­че­ниилю­дей,бо­ле­ю­щих­брон­хи­аль­ной­аст­мой­идру­ги­ми­ал­лер­ги­че­с­ки­ми­за­бо­ле­вани­я­ми,атак­жехро­ни­че­с­койоб­­струк­тив­нойбо­лез­ньюлег­ких,дру­ги­мире­с­пи­ра­тор­ны­миза­бо­лева­ни­я­ми.Ма­те­ри­а­лы,на­пе­ча­танные­в­жур­на­ле,­пред­наз­на­че­ны­дляис­поль­зо­ва­ния­как­в­ин­ди­ви­ду­альнойбе­се­деспа­ци­ен­том,такивовре­мяза­ня­тийвАстмашко­ле,Шко­ле­ХОБЛ,­Ал­лер­гош­ко­ле­и­т.д.Спра­воч­наяин­фор­ма­цияпопрепа­ра­там,ко­то­раяпуб­ли­ку­ет­сявжур­на­ле,пред­наз­на­че­натоль­кодля­спе­ци­а­ли­с­тов.­Ес­ли­врач­хо­четпе­ре­датьот­дель­ныестра­ни­цыжур­налапа­ци­ен­ту,ондол­женвы­ре­зать­то,­что­не­пред­наз­на­че­нодляболь­но­гоче­ло­ве­ка(со­глас­ноФе­де­раль­но­му­ за­ко­ну№38ФЗ“О­рек­ла­ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал  
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
COVID-19: возможности для реабилитации пациентов   .  .  .  .  . 3
Е .А . Соболева, Р .Ф . Хамитов

Ресурсы и проблемы вакцинопрофилактики COVID-19   .  .  .  .  . 7
Е .П . Харченко 

Выдержки из публикации “Вакцина «Спутник-V»:  
полное описание и противопоказания”   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 10

❧ Школа жизни*
Легочная реабилитация после COVID-19   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 11
Н .Н . Мещерякова

❧ Клинический опыт
Эффективность и безопасность дупилумаба у взрослых 
пациентов с тяжелой бронхиальной астмой  
в рутинной клинической практике (французское 
многоцентровое когортное исследование)   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 14

❧ Краткий курс
Контроль дневных и ночных симптомов у пациентов  
с хронической обструктивной болезнью легких   .  .  .  .  .  .  .  .  . 18
Г .Л . Игнатова, В .Н . Антонов

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2020 /3 (94)

Дорогие коллеги!

Мы переходим к следующему этапу борьбы с пандемией COVID-19. Фокус нашего 
внимания смещается с вопросов “чем и как лечить коронавирус” на вопросы 
“чем вакцинировать и как реабилитировать”. В этом номере журнала вы прочтете 
о существующих вакцинах против COVID-19, узнаете о подходах к реабилитации 
после перенесенной инфекции. Надеемся, эта информация поможет сохранить 
и восстановить как ваше здоровье, так и здоровье ваших пациентов. 

Андрей БЕЛЕВСКИЙ,  
главный редактор журнала

Редакционная коллегия
Л.А.­Горячкина,­Н.А.­Дидковский,Н.П.­Княжеская,­В.А.­Ревякина

Редакционный совет
О.В.­Коровина­(г.­СанктПетербург)
Л.Б.­Лазебник­(г.­Москва)
И.В.­Лещенко­(г.­Екатеринбург)
Б.Л.­Медников­(г.­Москва)
Л.М.­Огородова­(г.­Томск)
Е.А.­Пучко­(г.­Красноярск)
И.В.­Сидоренко­(г.­Москва)
Л.Д.­Сидорова­(г.­Новосибирск)
Р.С.­Фассахов­(г.­Казань)
Б.А.­Черняк­(г.­Иркутск)

Научные редакторы
Н.В.­Трушенко,­Т.Н.­Карнозова

Ответственный редактор 
Г.В.­Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
К.И.­Семенов,­В.В.­Сакович

©­Редакция­журнала­“АСТМА и­АЛЛЕРГИЯ”,­2020
Журнал­издается­с­1997­года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все­права­защищены.
Перепечатка­возможна­только­с­письменного­разрешения­редакции.

Журнал­зарегистрирован­в­Государственном­комитете­РФ­по­печати­23­мая­1997­года.
Перерегистрирован­в­Федеральнойслужбе­по­надзору­в­сфере­связи,информационных­технологий­и­массовых­коммуникаций(Роскомнадзор).
Свидетельство­о­регистрации­ПИ­№­ФС7770255­от­30­июня­2017­г.

Адрес редакции:
105077­Москва,­11я­Парковая­ул.,­32,­ГКБ­им.­Д.Д.­Плетнева,­кафедра­пульмонологии­ФДПО­РНИМУ­им.­Н.И.­Пирогова,
журнал­“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Учредитель/издатель:
ООО­“Издательское­предприятие“Атмосфера”
127018­Москва,­ул.­Сущевский­Вал,­5,­стр.­15
http://atmpress.ru
Email:­atmpress2012@ya.ru

Подписано­к­печати­12.03.2021­г.
Тираж­6000­экз.Свободная­цена

Отпечатано­в­ООО­“Группа­Компаний­Море”:
101000­Москва,Хохловский­пер.,­д.­7­9,­стр.­3http://www.группаморе.рф/

2020 /3 (94)

Основатель и главный редактор 
профессор А.С.­Белевский
Главный научный консультант 
академик­А.Г.­Чучалин

На первой странице обложки представлен один из шести гобеленов, в середине XVI века спроектированных итальянским художником  
Пьетро Буонаккорси и вытканных фламандскими мастерами из шерсти и шелка по заказу флотоводца Андреа Дориа.

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

❧ Основные 
принципы 
медицинской 
реабилитации включают 
этапность, персонализированный 
подход, раннее начало (после 
стабилизации состояния), мульти-
дисциплинарность, непрерывный 
контроль состояния, комплексный 
подход . 
❧

Всемирнаяорганизацияздравоохранения­11­марта­2020­г.­объявилапандемиюновойкоронавируснойинфекции­(COVID­19).­Перед­специалистамиздравоохранениявстали­новые­задачи,­связанные­с­диагностикой­и­лечением­пациентов­сданной­инфекцией,­а­также­вопросы­реабилитации­на­разных­срокахпослеперенесенногозаболевания[1].­У­большей­части­пациентов­послевыпискиизстационараотмечаютсяснижениетолерантностикфизическойнагрузке,дыхательнаянедостаточность,синдромпоследствий­интенсивной­терапии,­полиневропатия,миопатия,декомпенсациясопутствующейпатологии,когнитивные­нарушения,­расстройствапсихики.Поданныммногихисследователей,­от­5­до­15%­выписанных­пациентов­нуждаются­в­последующей­реабилитации­[2].­В­настоящее­время­еще­нет­достаточнойдоказательнойбазыпоразличнымвопросаммедицинскойреабилитациипациентовсCOVID­19,таккак­это­заболевание­является­совершенно­новым­для­человека.

Основные принципы  
медицинской  
реабилитации

Основныепринципымедицинскойреабилитациивключаютэтапность,персонализированныйподход,раннееначало(послестабилизациисостояния),мультидисциплинарность,непрерывныйконтроль­состояния,­комплексныйподход.
Первые­2­мес­после­острого­периодазаболеванияобразуюттакназываемоетерапевтическоеокно[3].Именновэтомвременномпромежуткеособорекомендуютсямероприятия­по­медицинской­реабилитациивтриэтапа,начинаясреанимационногоотделения,продолжаявинфекционномотделении,затем–вотделениивосстановительного­лечения­и­на­амбулаторном­этапе.Передначаломреабилитационныхмероприятийпроводитсяоценкапациентапошкалереабилитационноймаршрутизации(ШРМ)сприсвоениембаллаот0до­6.­В­последующем­в­зависимостиот­полученного­балла­определяетсядальнейшаямаршрутизацияпациента:0–1балл–пациентненуждаетсявпроведенииреабилитационныхмероприятий,2–3балла–реабилитационныемероприятиявусловияхдневногостационара,4–6баллов–медицинскаяреабилитация­в­стационарных­условиях.При­определении­баллов­учитываютсястепеньограниченияжизнедеятельности,­необходимость­в­постороннейпомощи,клиническаякартина­заболевания,­а­также­оценкафункциональныхпоказателейв­виде­теста­с­6­минутной­ходьбой(таблица).Мультидисциплинарностьреабилитационногопроцессазаключаетсявовзаимодействииразличныхспециалистов:врачейпопрофильнымзаболеваниям,врачалечебнойфизкультуры,врачафизиотерапевта,врачафункциональнойдиагностики,психолога,психотерапевта,массажистов,иглорефлексотерапевта,диетологаидругихспециалистов.Реабилитационныйпроцессдолженбытькомплекснымиподбиратьсядлякаждогопациентаиндивидуальнос­учетом­тяжести­заболевания,­сопутствующейпатологии.Всвязисэтимпрактическиневозможнопредложитьуниверсальнуюсхемуреабилитации.­Разумным­представЕ.А. Соболева1, Р.Ф. Хамитов2

1 Главный внештатный специалист-пульмонолог МЗ РМЭ, врач-пульмонолог медицинского  
реабилитационного отделения ГБУ РМЭ “Медико-санитарная часть № 1”, Йошкар-Ола 
2 Д .м .н ., профессор, зав . кафедрой внутренних болезней ФГБОУ ВО “Казанский ГМУ” МЗ РФ

COVID-19: возможности  
для реабилитации пациентов

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

ляетсяиндивидуальныйсиндромно­патогенетическийподход,реализующиймаксимальноеиспользованиевозможностейреабилитационных­методик­в­зависимости­отимеющегося­у­пациента­комплексапатологических­изменений­[4,­5].Реабилитация на 1-м этапе

На­1­м­этапе­все­пациенты­должныбытьоцененыпопоказателямпотребности­в­реабилитации,­наличияреабилитационногопотенциалаирисковухудшениясостояниявслучаеотсутствияреабилитации[6].Вусловияхреанимационногоотделенияреабилитациянаправлена­на­снижение­рисков­осложнений,повышениефункциональныхрезервов­организма,­профилактикуосложнений­[2].­Начальная­реабилитациясостоитизнутритивнойподдержки,адекватногопозиционированияпациента,лимфодренажного­и­вибрационного­массажа.Вдальнейшемподконтролеммедицинскогоперсоналаподключаетсякомплексминимальныхфизических­упражнений.­В­отделенииреанимацииивпоследующемвинфекционном­отделении­используютсяциклическиепассивныетренировки­с­прикроватными­тренажерамидляразработкиверхнихинижнихконечностей[7].Однимиз­важных­компонентов­на­данномэтапеявляетсяобучениепациентаправильномудыханию,дыхательнойгимнастике(диафрагмальноедыхание,­дыхание­с­сопротивлением)вкомплексе­сдозированнымифизическими­нагрузками.

Реабилитация на 2-м этапе

Главнаяцель2­гоэтапа–снижение­выраженности­клиническихпроявленийзаболевания,повышениефункциональныхрезервоворганизма,контрольотдаленныхосложнений,­повышение­толерантности­к­физической­нагрузке.Основные­направления­2­го­этапареабилитации–продолжениенутритивнойподдержки,ранняяактивизациярежимадвигательнойактивности,дыхательнаягимнастика,упражнениясиспользованиемдыхательныхтренажеров,вибрационно­компрессионнаятерапия,динамическиефизическиеупражнениянизкойинтенсивности­(тренировочные­занятия­на­мотомеде,степпере,велоэргометре,тредмиле),физиотерапевтическиеметодики,психологическаякоррекция.Присоставлениипланареабилитационныхмероприятийпроводитсяобследованиепациента­с­оценкой­физикального­статуса,лабораторно­инструментальныеисследованияипульсоксиметриясэтапнойверификациейтолерантностикфизическойнагрузке.Командойспециалистовмультидисциплинарнойбригадыформулируютсякаккраткосрочные,таки­средне­­и­долгосрочные­цели­реабилитации.Реабилитация на 3-м этапе

На3­мэтапемедицинскойреабилитацииосуществляетсяпоздБалл
Характеристика состояния
0,­1 Нет­симптомов­ограничения­жизнедеятельности

2
Отсутствие­значимых­нарушений­жизнедеятельности,­несмотряна­имеющиеся­симптомы­заболевания.­Может­справляться­со­своимиделами­без­посторонней­помощи.­Легкое­ограничение­жизнедеятельности(обычная­физическая­нагрузка­не­вызывает­выраженного­утомления,слабости,­одышки,­стенокардия­развивается­при­значительном,ускоренном­или­длительном­напряжении,­6­МТ­>425­м,­ВЭМ­>125­Вт.Может­самостоятельно­за­собой­ухаживать­(сам­одевается­и­раздевается,ходит­в­магазин,­готовит­простую­еду,­может­совершать­небольшиепутешествия­и­переезды,­самостоятельно­передвигается))
3
Умеренное­по­своей­выраженности­ограничение­жизнедеятельности(патологические­симптомы­в­покое­отсутствуют,­обычная­физическаянагрузка­вызывает­слабость,­утомляемость,­сердцебиение,­одышку.Стенокардия­развивается­при­ходьбе­на­расстояние­>500­м,­подъеме­более1­пролета­обычных­ступенек,­6­МТ­301­425­м,­ВЭМ­75–100­Вт.­Нуждаетсяв­помощи­при­выполнении­сложных­видов­активности­(уборка­дома,приготовление­пищи­и­др.))
4
Выраженное­ограничение­жизнедеятельности­(стенокардия­возникаетпри­ходьбе­от­100–500­м­по­ровной­местности,­при­подъеме­на­1­пролетобычных­ступенек­в­нормальном­темпе,­6­МТ­150–300­м,­ВЭМ­25–50­Вт.Нуждается­в­ухаживающем­лице­в­обычной­жизни)
5
Грубое­нарушение­процессов­жизнедеятельности­(чувствует­себякомфортно­только­в­состоянии­покоя,­минимальные­физические­нагрузкиприводят­к­появлению­слабости,­сердцебиения,­одышки,­6­МТ­<150­м.Не­может­передвигаться­без­посторонней­помощи,­нуждается­в­помощипри­выполнении­всех­повседневных­задач­(одевание,­туалет,­прием­пищи))
6
Нарушение­жизнедеятельности­крайней­степени­тяжести­(витальныефункции­стабильны,­пациент­не­способен­переносить­любую­физическуюнагрузку­без­болей­в­сердце,­одышки,­сердцебиения)
Обозначения:­6­МТ­–­тест­с­6­минутной­ходьбой,­ВЭМ­–­велоэргометрия.

Оценка­состояния­пациента­по­ШРМ­при­реабилитации

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

❧ Невозможно предложить уни-
версальную схему реабилитации 
при COVID-19 . Разумным пред-
ставляется индивидуальный син-
дромно-патогенетический подход, 
реализующий максимальное ис-
пользование возможностей реа-
билитационных методик в зависи-
мости от имеющегося у пациента 
комплекса патологических изме-
нений . 
❧

няяамбулаторнаяреабилитация.Нанеенаправляютсяпациенты,имеющиереабилитационныебаллы2–3.Комплексреабилитационныхмероприятийнаправленнаулучшениегазообмена,повышениетолерантностикфизическойнагрузке,улучшениепсихологическогостатуса,качестважизни.Наданномэтапепродолжаетсяфизическаяреабилитацияввиделечебнойфизкультуры,дыхательной­гимнастики,­терренкура,­скандинавской­ходьбы­[2].­Тренировкистановятсяболеедлительнымииинтенсивными.Направления  
реабилитации

Реабилитационные­мероприятияпроводятся­по­ряду­направлений.
Нутритивнаяподдержкананачальных­этапах­как­один­из­основныхкомпонентовреабилитациидолжна­учитывать­тяжесть­течениязаболевания,высокуючастотусопутствующейпатологии,длительностьпребываниявотделенииреанимации.Вусловияхреанимациипроводитсякакэнтеральное,такипарентеральноепитание.В­дальнейшем­питание­подбирается­индивидуально­с­учетом­коморбидногопрофиля,переносимостипродуктовпитания,физическойактивности­пациента.­Пищевые­добавки­на­последующих­этапах­реабилитации­используются,­если­приобычномпитаниинедостигаютсяцелевые­показатели­питания.
При­тяжелом­течении­COVID­19может­наблюдаться­потеря­мышечноймассы.Пациентыотмечаютснижение­силы­мышц­и,­как­следствие,ограничениеповседневнойактивности­в­дальнейшем.­С­цельювосстановлениямышечнойсилыуженачинаясэтапаотделенияреанимациивпрограммереабилитациииспользуютсяминимальныефизическиеупражнениянакрупныегруппымышц,особеннонаверхнююгруппумышц,механотерапия.Программасоставляетсяиндивидуальноипроводитсясовместносинструкторомполечебнойфизкультуре.Упражнениявыполняютсявположениилежа,затемпостепенноосуществляетсявертикализацияпациента.Большоевниманиеуделяетсясохранениюправильногопаттернадыханияпривыполнениифизическихнагрузок.Вдальнейшемувеличиваютсяпродолжительностьиинтенсивностьфизическихнагрузок.Нагрузкипроводятсяваэробномрежиме,приихпроведенииобязателен­контроль­жалоб,­показателей­физикального­статуса­и­данныхпульсоксиметрии­[8].Инспираторный­тренинг­проводитсясцельюуменьшениявлияниявентиляционно­перфузионныхнарушенийнадыхательнуюмускулатуру.­При­тяжелом­теченииCOVID­19впервуюочередьстрадаетинспираторнаямускулатура.Кметодамвосстановленияможноотнестидыхательныеупражнения,которыерегулируютфазыдыхательногоцикла:диафрагмальноедыхание,­физические­упражнения­стренировкой­вдоха,­использованиедыхательных­тренажеров­ThresholdIMT,благодарякоторымможноконтролироватьнагрузкуиступенчато­ее­увеличивать.­Акапеллы,шекеры,флаттеры,ThresholdРЕРиспользуются­реже,­только­при­сопутствующей­патологии,­напримерхронической­обструктивной­болезни­легких,­бронхоэктатической­болезни,­в­том­числе­с­целью­улучшения­отхождения­мокроты­[9].
Цельвибрационно­перкуссионнойтерапии–восстановлениевентиляционной­способности­легкихблагодаряулучшениюкровоснабжения,дренажнойфункциилегких.Можетбытьиспользованавысокочастотная­осцилляция­груднойклеткисовместноскомпрессией­[10].
ПриCOVID­19,особеннопритяжелыхформахзаболевания,отмечаетсявысокийпроценткогнитивныхнарушений,расстройствпсихикиугоспитализированныхпациентов.Ссамыхначальныхэтаповреабилитациинеобходимаконсультация­психолога­для­выявлениятревожныхидепрессивныхрасстройствсдальнейшейихкоррекцией,атакжепсихологическаяподдержка­и­когнитивный­тренингна­более­поздних­этапах­реабилитации.Принеобходимостикреабилитациипривлекаетсяпсихотерапевт­[5].

Заключение

Новаякоронавируснаяинфекция­с­уникальными­особенностямитеченияданногозаболеванияпоставилабольшойвызовпередвра

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

чами­всех­специальностей.­Несомненно,­медицинская­реабилитациястановитсяоднимизосновныхкомпонентовоказаниямедицинскойпомощитакимпациентам.Мероприятия­по­медицинской­реабилитациидолжныподбиратьсяперсонифицированномультидисциплинарнойкомандойсиспользованиемвкомплексеразличныхметодикреабилитации.Оченьсложно­предложить­универсальнуюсхемуреабилитации,каждыйэтапкоторой­должен­быть­индивидуализированинаправленнаснижениерисковосложнений,восстановлениефункциональныхрезервоворганизма.Необходимыдальнейшиеисследования­с­накоплением­доказательнойбазыподходовкреабилитации­пациентов­с­COVID­19­наразличных­этапах­заболевания.

Список литературы

1.­МинистерствоздравоохраненияРоссийскойФедерации.Временныеметодическиерекомендации.Профилактика,диагностикаилечениеновойкоронавируснойинфекции(COVID­19).Версия10(08.02.2021).Доступнопо:https://static­0.
minzdrav.gov.ru/system/attachments/

attaches/000/054/624/original/%D0%
92%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%
B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D
0%B5_%D0%9C%D0%A0_COVID19_%28v.10%29.pdf­Ссылка­активна­на18.02.2021.
2.­ФесюнА.Д.,ЛобановА.А.,РачинА.П.,ЯковлевМ.Ю.,АндроновС.В.,КончуговаТ.В.,Гильмутди­новаИ.Р.,БарашковГ.Н.,Мит­рош­кинаЕ.Е.,БогдановаЕ.Н.,Лебедев­Я.О.,­Никитина­А.М.­Вызовыи­подходы­к­медицинской­реабилитации­пациентов,­перенесших­осложненияCOVID­19.Вестниквосстановительной­медицины­2020;3:3­13.3.­МинистерствоздравоохраненияРоссийскойФедерации.Временныеметодическиерекомендации.Медицинская­реабилитация­при­новой­коронавирусной­инфекции­(COVID­19).Версия2(31.07.2020).Доступнопо:https://static­0.minzdrav.gov.ru/system/
attachments/attaches/000/051/187/
original/31072020_Reab_COVID­19_
v1.pdf­Ссылка­активна­на­18.02.2021.
4.­МалявинА.Г.,АдашеваТ.В.,БабакС.Л.,ГубернатороваЕ.Е.,УвароваО.В.Медицинскаяреабилитациябольных,перенесшихCOVID­19инфекцию.Методическиерекомендации.Терапия2020;5(приложение):1­48.
5.­XiangYT,ZhaoYJ,LiuZH,LiXH,ZhaoN,CheungT,NgCH.The­COVID­19­outbreak­and­psychiatrichospitals­in­China:­managing­challengesthroughmentalhealthservicereform.InternationalJournalofBiologicalSciences­2020;16(10):1741­4.6.­Иванова­Г.Е.,­Шмонин­А.А.,­МальцеваМ.Н.,МишинаИ.Е.,Мельникова­Е.В.,­Бодрова­Р.А.,­Цыкунов­М.Б.,Бахтина­И.С.,­Калинина­С.А.,­БаландинаИ.Н.,СоловьеваЛ.Н.,ИвановаН.Е.,СуворовА.Ю.,ДидурМ.Д.Реабилитационнаяпомощьвпериодэпидемии­новой­коронавирусной­инфекции­COVID­19­на­первом,­второми­третьем­этапах­медицинской­реабилитации.­Физическая­и­реабилитационная­медицина,­медицинская­реабилитация­2020;2:98­117.
7.­Levy­J,­Léotard­A,­Lawrence­C,­Paquereau­J,­Bensmail­D,­Annane­D,­Delord­V,Lofaso­F,­Bessis­S,­Prigent­H.­A­model­fora­ventilator­weaning­and­early­rehabilitation­unit­to­deal­with­post­ICU­impairments­with­severe­COVID­19.­Annals­ofPhysicalandRehabilitationMedicine2020­Jul;63(4):376­8.
8.­СправочникпопрофилактикеилечениюCOVID­19.Подред.ЛянаТ.Доступнопо:https://edu.rosminzdrav.
ru/fileadmin/user_upload/specialists/
C O V I D 1 9 / S p r a v o c h n i k _ p o _
profilaktike_i_lecheniju_COVID_19.pdfСсылка­активна­на­18.02.2021.9.­Zhao­HM,­Xie­YX,­Wang­C.­Recommendationsforrespiratoryrehabilitationinadults­with­COVID­19.­Chinese­MedicalJournal­2020;133:1595­602.10.­МещеряковаН.Н.,БелевскийА.С.,ЧернякА.В.Изменениекачестважизнибольныхсхроническойобструктивнойболезньюлегкихподдействием­высокочастотной­осцилляциигруднойклетки.Пульмонология2012;3:68­72.

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

Первоепоколениевакцинпротивсвирепствующейвторойгодпандемииновойкоронавируснойинфекции(COVID­19)представлено­к­марту­2021­г.­уже­четырьмяих­типами­[1–4]:­векторной,­мРНК(матричнаяРНК),пептиднойиинактивированной.­Благодаря­введеннымсоциальнымограничениямиактивноразвертывающейсявмиревакцинациипредставителиВсемирнойорганизацииздравоохраненияужевначалефевраля2021г.отметилизамедлениераспространенияпандемии.Первойстраной,охватившейвакцинациейбольшую­часть­населения­и­продемонстрировавшейэффективностьмРНК­вакцины­против­COVID­19,сталИзраиль.ДругимпримеромспадараспространенияпандемииCOVID­19являетсяРоссия,гдезаражаемость­уже­в­декабре­2020­г.стабилизироваласьизатемсталауменьшаться.­В­январе­2021­г.­этоттренд­стал­отчетливым,­и­в­февралезаражаемостьснизиласьпримернона­1/3­при­еще­низком­уровне­охватанаселениявакцинациейпротивCOVID­19.ЭтопозволяетпредположитьсуществованиевРоссиискрытого­фактора,­определяющегоограничение­распространения­пандемии­и­связанного,­по­видимому,сособенностяминациональногокалендарявакцинопрофилактикиинфекционных­болезней.
Разнаяприродавакцин,изменение­в­процессе­пандемии­ее­возбудителя,­как­и­особенности­популяционного­иммунитета­населениявразныхстранах,предопределяютвозникновениеразнообразияэффектовотвакцинопрофилактикиCOVID­19.Рассмотримкраткоособенностикаждогоизфакторови­связанных­с­ними­ограничений.

Изменяющийся вирус

ХотявовсехчетырехтипахвакцинисточникомантигеновSARS­CoV­2витогеслужитповерхностныйS­белок,презентацияихклеткамиммуннойсистемы(ИС),особенноврожденнойИС,реализуетсяпо­разному,чтоможетобусловливатьособенностииммунного­ответа­на­вакцины,­напримервовлеченностьгуморальногоиклеточногоиммунитетаиих­длительность.­S­белок­наиболееизменчив­у­представителей­различных­родов­Coronavirinae­и­рассматриваетсякакответственныйзаихтрансмиссивностьиадаптациюкразнымхозяевам.Кнемувырабатывается­наиболее­широкий­спектрантителиспецифичныеТ­клеткипри­инфекции­и­иммунизации­против­них.S­белокфункционируетввирионеввидетримера,cегопомощью­осуществляется­вход­вируса­вклетку­через­взаимодействие­с­клеточнымрецептором.Внемсодержится­множество­последовательностей,­гомологичных­разным­белкамчеловека­и­вирусов,­что­обусловливаетсложнуюкартинуиммунныхвзаимодействий­в­организме­и­пестротуклиническойсимптоматикиCOVID­19сегочастымзатяжнымтечением­и­системным­поражениеморганизмаиз­заактивногововлечения­в­патогенез­(в­дополнение­кцитокиновому­шторму)­адаптивнойИС.ОднимиззвеньевпатогенезаCOVID­19сучастиемадаптивнойИСявляетсяобразованиеантителк­SARS­CoV­2,­реагирующих­перекрестно­с­белками­хозяина.Кконцу2020г.сталаболееотчетливо­проявляться­изменчивостьS­белкаSARS­CoV­2.Сейчасвмире­социркулируют­новые­штамЕ.П. Харченко

Д .б .н ., ведущий научный сотрудник ФГБУН “Институт эволюционной физиологии  
и биохимии им . И .М . Сеченова” РАН, Санкт-Петербург

Ресурсы и проблемы 
вакцинопрофилактики COVID-19

❧ Разная природа вакцин, изме-
нение в процессе пандемии ее 
воз будителя, как и особенности 
популяционного иммунитета на-
селения в разных странах, пред-
определяют возникновение раз-
нообразия эффектов от вакцино-
профилактики COVID-19 . 
❧

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

мы,­возникшие­в­Великобритании,Южной­Африке­и­Бразилии,­и­существуют­опасения,­что­в­их­отношении­уже­разработанные­вакциныбудут­не­столь­эффективны.­Предвидяповторныеволныкоронавирусной­пандемии­и­новые­штаммы,исследователиужеобратилиськпоискам­вакцин­с­перекрестной­активностью­к­S­белку.Особенности разных типов 
вакцин против COVID-19
Определяющимихарактеристикамилюбойвакциныявляютсяэффективность,безопасностьидлительностьвызываемогоиммунитета.Безопасностьвакциныопределяетсяеетипом(природойантигена)­и­платформой,­в­которуюона­включена,­наличием­адъюванта,способомипутемеевведения.Реакциянавакцину­будетопределятьсявозрастомвакцинируемого,­состоянием­его­здоровья­и­ИС,включаяперенесенныеинфекционные­заболевания­и­вакцинации,особенностямиегомикробиома,этнической­принадлежностью.Втаблицекраткоперечисленыособенностичетырехтиповвакцин.ВдополнениектаблиценельзянеупомянутьоразработкеальтернативнойвакциныпротивSARS­CoV­2вСанкт­Пе­тер­бургском­институте­экспериментальноймедицины.Платформойэтойкандидатнойвакциныслужатмолочнокислыебактерии­пробио­тики,в­геном­которых­встроен­фрагментS­белкакоронавируса,авводитсявакцина­в­организм­пер­орально.мРНК­вакцинаипептиднаявакцина,­ лишьчастичноотображающие­антигенный­образ­вируса,предстаюткакмаксимальнообедненныепоспособностиинициироватьучастиемеханизмовврожденнойИСиобеспечиватьдолговременнуюиммуннуюзащитуотпатогенаспривлечениемразныхмеханизмов.Проблемы вакцинации
ЛюбаявакцинацияпротивинфекциипредставляетсявызовомдляИСсразличнымипоследствиями,­и­если­организм­проявляетрезистентностькэтойинфекции,тонеобходимостьвакцинациивсвете­современных­знаний­вызывает­сомнения.
Вчислепроблем,общихдлялюбоготипавакцинпротивSARS­CoV­2,многочисленностьвыявленныхгомологичныхпоследовательностеймеждубелкамикоронавирусаSARS­CoV­2ибелкамичеловекаивирусов,егопоражающих[5].Вчастности,организмбудетстремитьсяизбавитьсяотвозникшихврезультатевакцинацииантителккоронавирусу,обладающихперекрестнойактивностью­к­белкам­хозяина,­т.е.неисключено,чтоэффектотразрабатываемых­против­SARS­CoV­2вакциннебудетдлительным.Этим,­по­видимому,­частично­объТип вакцины
Преимущества 
Недостатки 
Векторная
Обеспечивает­специфическую­доставку­генов­в­клеткухозяина,­вызывает­выраженный­иммунный­ответ.
Используются­хорошо­проверенные­в­практикевирусы­векторы

Вакцинируемый­может­обладать­иммунитетомпротив­вируса­вектора­до­первоначальногоиспользования­вакцины,­что­снижает­ееэффективность.
Возможность­интеграции­в­геномпрививаемого
мРНК
Производство­без­использования­куриных­эмбрионовили­клеточных­культур,­исключение­мутагенеза­РНК,высокая­антигенность­транслируемого­с­нее­белковогопродукта,­возможность­быстрого­широкомасштабногопроизводства­вакцины­и­изменения­ее­специфичности

Возможность­интеграции­в­геном­хозяина,индукции­аутоиммунной­реакции­и­другихосложнений

Пептидная
Слабореактогенная,­стабильная,­легче­подвергаетсястандартизации,­можно­вводить­в­сочетаниис­адъювантами

Необходимы­адъювант,­многократное­введение.
Индуцирует­иммунный­ответ­узкойспецифичности
Инактивированная Стабильна­и­безопасна­в­сравнении­с­живымивакцинами.
Накоплен­опыт­по­разработке,­в­частностиприменительно­к­вакцине­против­SARS­CoV.Для­усиления­эффективности­может­бытьиспользована­с­адъювантами

Требует­повторной­вакцинациидля­поддержания­иммунного­ответа.
Доза­вакцины­должна­содержать­большоеколичество­целостных­вирусных­частицдля­индукции­стабильного­иммунного­ответа

Краткая­характеристика­вакцин

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

ясняютсябыстроеисчезновениеврядеслучаевантителккоронавирусуупациентов,перенесшихCOVID­19,иповторныезараженияSARS­CoV­2.Индуцированиевакцинойантителсперекрестнойактивностью­может­провоцироватьучастипривитыхаутоиммунныеосложнения,обусловленныеихиммуногенетическимиособенностями[6].Чащевсегокартинареактогенностинавакцинусходнаспростуднымизаболеваниями:температура,­слабость,­головная­боль,ломотавтеле,увеличениелимфоузлов.Этисимп­томыдлятся,какправило,день­два,послечегосамочувствие­нормализуется.Практически­никогда­не­удаетсясоздатьидеальнуювакцину,т.е.вполной­мере­безвредную­для­всех.Поэтомукаждыйпроизводительвакцинывееописанииприводитконкретныерекомендациипоограничениямипротивопоказаниям­кееприменению.ВРоссиидоступнымивнастоящеевремяявляютсявакцины“Спутник­V”(векторная)и“ЭпиВакКорона”(пептидная),­и­кампания­вакцинации­населения­началась­в­декабре2020г.Дляпрактическоговрачаособенноважнаинформацияпоограничениямипротивопоказаниямкприменениювакцины.Поэтомувприложениикстатьеприводятся­выдержки­из­описаниявакцины­“Спутник­V”.Учитываявысокуюраспространенность­среди­населения­бронхиальнойастмыиаллергии,лучшейрекомендациейповакцинациипротивCOVID­19длялиц,страдающихэтимизаболеваниями,служиткомментарий(винтервьюпрограмме“Вести”нателеканале“Россия1”)директораНИЦЭМим.Н.Ф.Гамалеи,гдесоздаваласьвакцина“Спутник­V”,А.Л.Гинцбурга.­Суть­его­сводится­к­следующему:вакцинациюлицсаллергическими­заболеваниями­в­анамнезерекомендуетсяпроводитьвнестадии­обострения­заболевания­и­приотсутствиипротивопоказанийквакцинацииоткоронавируса.Необходимодоипослевакцинацииизбегать­контакта­с­аллергенами.
Посколькуивекторныевакцины,имРНК­вакциныобнаруживаютвысокуюэффективностьвиндукцииобразованияантителкSARS­CoV­2­(более­чем­у­90%­привитых),полезностьобеихтиповвакцинвблокированиираспространенияпандемии(какближайшей­цели­в­борьбе­с­COVID­19)­неследует­подвергать­сомнению,­еслине­произошло­смены­штамма­либоновыйштаммсохраняетчувствительность­к­используемой­вакцине.Неопределенностьсвакцинамизаключаетсявтом,насколькобыстроподвлияниемтерапииинфекцииииммуннымдавлением,формируемымвакцинацией,будутвозникатьновыештаммыSARS­CoV­2.­Так­как­используемыеныневакциныпервогопоколенияявляютсяштаммоспецифичными,тохудшимсценариемтекущегоразвитияпандемииCOVID­19будет­утрата­(из­за­возникновения­резистентных­штаммов­SARS­CoV­2)протективногопотенциалапривитыхвакцинзадолгодоокончанияпандемии,т.е.привитыйчеловек,какипереболевшийCOVID­19,сможет­заболеть­COVID­19­повторно­в­течение­пандемии.­Всемирнаяорганизацияздравоохраненияужесообщила­о­повторном­пораженииновымиштаммамиSARS­CoV­2лиц,­перенесших­ранее­COVID­19.
ПосколькувакцинациейпротивCOVID­19вРоссииещенеохваченабольшаячастьнаселения,тов­наметившемся­спаде­волны­пандемииCOVID­19,по­видимому,нельзянедооцениватьрольсформировавшегосяподвлияниемпредшествующихвакцинацийпонациональномукалендарювакцинопрофилактикигетерологичногоколлективногоиммунитета,оказавшегосянынеэффективнымпротив­SARS­CoV­2.
ПодгетерологичнымиммунитетомпонимаетсяфеноменреактивациивторымнеродственнымвирусомТ­иВ­клетокпамяти,генерированныхранеевответнаперенесеннуюинфекциюдругим(первым)вирусом,когдабелкиобоих­вирусов­содержат­гомологичные­последовательности.­Гетерологичный­иммунитет­на­инфекционныйагентможетбытьобусловленипредшествовавшимиемувакцинациямипротивдругихинфекционныхагентов.УникальностьSARS­CoV­2­заключается­в­существованиимножественногородствабелков­SARS­CoV­2­с­другими­вирусами,­обусловленного­крупнымиразмерамигеномаSARS­CoV­2исамогоS­белка,чтоможетвызыватьиндукциюиммунногоответа❧ Одной из проблем, общих 
для любого типа вакцин против 
SARS-CoV-2, является многочисленность 
выявленных гомологичных 

последовательностей 
между 
белками 
коронавируса 
SARS-CoV-2 и белками человека и 
вирусов, его поражающих . 
❧

http://atm-press.ru
10

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2020

Тема номера

кранееперенесенныминфекциям­или­вакцинациям,­перекрестнореа­гирующим­с­SARS­CoV­2.Список литературы

1.­VoyseyM,ClemensSAC,MadhiSAet­al.­Safety­and­efficacy­of­the­ChAdOx1nCoV­19vaccine(AZD1222)againstSARS­CoV­2:­an­interim­analysis­of­fourrandomisedcontrolledtrialsinBrazil,SouthAfrica,andtheUK.TheLancet2021;397:99­111.

2.­Logunov­DYu,­Dolzhikova­IV,­ShcheblyakovDVetal.SafetyandefficacyofanrAd26andrAd5vector­basedheterologousprime­boostCOVID­19vaccine:an­interim­analysis­of­a­randomised­controlled­phase­3­trial­in­Russia.­The­Lancet2021­Feb;397(10275):671­81.
3.­PolackFP,ThomasSJ,KitchinNetal.SafetyandefficacyoftheBNT162b2mRNACovid­19vaccine.TheNewEnglandJournalofMedicine2020;383:2603­15.4.­Baden­LR,­El­Sahly­HM,­Essink­B­et­al.EfficacyandsafetyofthemRNA­1273SARS­CoV­2­vaccine.­The­New­EnglandJournal­of­Medicine­2021;384:403­16.5.­ХарченкоЕ.П.КоронавирусSARS­Cov­2:особенностиструктурныхбелков,контагиозностьивозможныеиммунныеколлизии.Эпидемиологияивакцинопрофилактика2020;19(2):13­30.
6.­ХарченкоЕ.П.ВакциныпротивCovid­19:сравнения,ограничения,спад­пандемии­и­перспектива­ОРВИ.Эпидемиология­и­вакцинопрофилактика­2021;20(1):4­17.

На­сегодняшний­день­перечень­противопоказанийвакцины­от­коронавируса­“Спутник­V”­таков.
1.­­Наличие­тяжелых­аллергических­реакций­на­самыеразныепродукты,какпопадающиеворганизм­перорально,­так­и­вводимые­в­виде­лекарств.Это­особенно­важно­учитывать­в­том­случае,­еслиотмечаетсявысокийрискаллергиинаодинизкомпонентов­вакцины.
2.­­Категорическизапрещеноставитьпрививкубеременнымженщинамналюбомсрокевынашивания,­а­также­в­период­грудного­вскармливания.
3.­Возраст­до­18­лет.
4.­­Лицам,которыенамоментвакцинацииимеютобострениелюбогохроническогозаболевания.Необходимовыждатьот2до4недпослетого,какбудетотмеченополноевыздоровлениеилидостигнута­ремиссия.­Только­потом­можно­будетвводитьпервыйпрепаратпротивокоронавирусной­вакцины.
5.­­Люди,­у­которых­на­данный­момент­диагностировано­любое­инфекционное­заболевание,­не­должны­прививаться­“Спутником­V”­до­тех­пор,­покане­наступит­процесс­полного­выздоровления.
6.­­Есличеловекболеетостройреспираторнойвируснойинфекциейлегкойстепени,проводитьвакцинацию­можно­только­после­нормализациитемпературы­тела.­Такие­данные­приведены­в­инструкции­к­препарату.

Этот­перечень­представляет­собой­строгие­противопоказания,носуществуютещеситуации,вкоторыхприменятьвакцинунеобходимокрайнеосторожно.В­определенных­случаях­перед­прививкой­потребуетсяконсультация­с­лечащим­врачом,­который­полностьюзнает­анамнез­конкретного­пациента.
1.­Наличие­любых­заболеваний­печени.
2.­­Патология­почек­–­как­в­стадии­обострения,­таки­в­ремиссии.
3.­­Различные­эндокринные­нарушения,­включая­сахарный­диабет.
4.­­Изменения­нормального­кровообращения­и­кроветворения.
5.­Эпилептические­состояния.
6.­Инсульт.
7.­­Любыезаболеванияцентральнойнервнойсистемы.
8.­Сердечно­сосудистые­заболевания.
9.­­Вирусиммунодефицитачеловека–первичныйили­вторичный.
10.­Любые­аутоиммунные­заболевания.
Толькоучитываявсёэто,можноотправлятьсянавакцинацию­и­рассчитывать­исключительно­на­положительный­эффект.­При­наличии­каких­либо­противопоказаний­перед­тем,­как­поставить­вакцину,­необходимо­пройти­полное­обследование.

Источник:https://vesiskitim.ru/2021/02/07/187122­vakcinasputnik­v­polnoe­opisanie­i­protivopokazaniya

Выдержки из публикации “Вакцина «Спутник-V»:  
полное описание и противопоказания”

Для пациентов • Для пациентов • Для пациентов • Для пациентов

11
Астма и аллергия • 3/2020
Материал предназначен для пациентов




ШКОЛА ЖИЗНИ

Легочная реабилитация  
после COVID-19

Н.Н. Мещерякова

О COVID-19 (новой коронавирусной инфекции) 
стало известно в конце 2019 года. По официальной 
статистике, более 4,4 миллиона человек в России 
уже переболели этой инфекцией. Коронавирус 
SARS-CoV-2 поражает многие органы и системы 
(кишечник, почки, сердце, сосуды, головной мозг), 
но наиболее уязвимы легкие, а самым распространенным 
вариантом болезни является двусторонняя 
вирусная пневмония. Повреждение легочной ткани 
приводит к нарушению вентиляции в легких, а образование 
микротромбов в сосудах, питающих легкие, 
нарушает микроциркуляцию в них. В результате 
нарушается газообмен, снижается сатурация (насыщение 
крови кислородом), у человека появляется 
ощущение затрудненного дыхания (одышка). При 
большом объеме поражения легких развивается 
дыхательная недостаточность (нехватка кислорода 
в организме). С вовлечением в патологический процесс 
сосудов, питающих легкие, связывают и более 
медленное протекание естественных процессов 
восстановления легочной ткани после COVID-19. 
Нередко пациенты, перенесшие COVID-19, вирусную 
пневмонию, несмотря на отрицательные результаты 
тестов, продолжают жаловаться на упа-
док сил, одышку, кашель, а также на подавленное 
настрое ние и сильную тревогу, существенно сни-
жающие их качество жизни. Эта группа пациентов 
особенно нуждается в реабилитации после болез-
ни. Период восстановления после COVID-19 инди-
видуален, может занимать от нескольких недель до 
полугода и зависит от многих факторов (возраста, 
наличия хронических заболеваний, тяжести пере-
несенной инфекции, сроков начала реабилитации 
и т.д.). 

Легочная реабилитация

Изначально 
методы 
легочной 
реабилита-
ции были разработаны для пациентов, страдаю-
щих хронической обструктивной болезнью лег-
ких. Изуче ние вопроса показало, что те же самые 
принципы применимы и для пациентов с другими 
заболева ниями легких, при которых могут разви-

ваться одышка и дыхательная недостаточность. 
В настоящее время невозможно представить ока-
зание полноценной медицинской помощи пациен-
там с хроническими заболеваниями легких без при-
менения методов легочной реабилитации. Однако 
большинство пациентов с COVID-19 – это исходно 
здоровые люди, у которых в результате болезни по-
явились дыхательная недостаточность, резкое сни-
жение физической активности, постковидные син-
дромы, поэтому перед врачами стоит задача как 
можно быстрее восстановить утраченные функции. 
Основная цель реабилитации у этой группы паци-
ентов: облегчить симптомы, улучшить дыхательную 
функцию, уменьшить возможную тревожность и 
депрессию, снизить вероятность осложнений, вос-
становить работу дыхательной и скелетной муску-
латуры, нормализовать нутритивный (питательный) 
статус. Перед назначением программы реабили-
тации врач проводит оценку состояния больного с 
помощью специальных шкал, функциональных те-
стов, результатов проведенных обследований (ана-
лизы, данные компьютерной томографии и т.д.). 
Чем раньше начинается реабилитация, тем лучше 
результат. Проводить ее можно и нужно даже у тя-
желых больных. Различаются только подходы и ме-
тоды реабилитации, которые используют на разных 
этапах (в отделении реанимации, в палате, в поли-
клинике и на дому). 

Методы легочной реабилитации

Методы легочной реабилитации у пациентов 
после COVID-19 направлены на восстановление ле-
гочной функции, устранение мышечной слабости, 
улучшение психологического здоровья и питатель-
ного статуса. Остановимся более подробно на амбулаторном (
поликлиническом) этапе реабилитации 
и разберем методики,  которые используют в 
этих целях. 

Тренировка дыхательных мышц

Дыхательные упражнения. После коронави-
русной пневмонии для улучшения вентиляционной 

К .м .н ., доцент кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО “РНИМУ им . Н .И . Пирогова” МЗ РФ, Москва