Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений)

            Академия Следственного комитета Российской Федерации




Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений)

Под редакцией генерал-майора юстиции кандидата юридических наук, доцента А.М. Багмета

Рекомендовано Учебно-методическим центром «Профессиональный учебник» в качестве учебно-методического пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция»
Рекомендовано Научно-исследовательским институтом образования и науки в качестве учебно-методического пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция»





UNITY
Москва • 2017

УДК [343.985.7:[343.618:614.253.83]](075.8)
ББК 67.523.11я73-1+67.408.111я73-1
     Р24

Авторский коллектив:
Д.Б. Алёхин, А.М. Багмет, В.В. Бычков, А.Л. Иванов, С.Ю. Мелихов, Т.Н. Петрова, П.Т. Савин, В.И. Саньков, Е.А. Соломатина, А.В. Трощанович, А.В. Хмелёва

Рецензенты:
доктор юридических наук, член РАЮН Ф.П. Васильев (профессор Владимирского юридического института) доктор юридических наук, профессор, чл.-корр. РАЕ, Заслуженный деятель науки и образования РАЕ В.Б. Вехов (профессор кафедры юриспруденции, интеллектуальной собственности и судебной экспертизы МГТУ им. Н.Э. Баумана)

Главный редактор издательства Н.Д. Эриашвили, кандидат юридических наук, доктор экономических наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

        Расследование преступлений, совершенных медицинскими Р24 работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учеб.-метод. пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция» / под ред. А.М. Багмета. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2017. - 159 с.
      I. Багмет, Анатолий Михайлович, ред.
         ISBN 978-5-238-02868-2
         Агентство CIP РГБ

          Раскрываются понятие и квалификация ятрогенных преступлений. Рассматриваются особенности производства отдельных следственных действий и использования специальных знаний при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности. Приведен обзор следственно-судебной практики по уголовным делам о ятрогенных преступлениях.
          Для следователей, руководителей следственных органов СК России. Материал может представлять научный и профессиональный интерес для иных сотрудников правоохранительных органов, а также курсантов, студентов и аспирантов юридических специальностей.

ББК 67.523.11я73-1+67.408.111я73-1

ISBN 978-5-238-02868-2
© ИЗДАТЕЛЬСТВО ЮНИТИ-ДАНА, 2016
Принадлежит исключительное право на использование и распространение издания (Федеральный закон от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ).

Предисловие






   В Уставе (Конституции) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принятом Международной конференцией здравоохранения (г. Нью-Йорк, 19 июня — 22 июля 1946 г.) закреплено, что здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.
   Международным пактом о гражданских и политических правах, принятом резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи ООН от 16 декабря 1966 г., установлено, что «никто не должен подвергаться пыткам или жестоким, бесчеловечным или унижающим его достоинство обращению или наказанию» (ст. 7).
   Конституция Российской Федерации¹ провозглашает право каждого на личную неприкосновенность (ч. 1 ст. 22) и охрану здоровья (ч. 1 ст. 41), при этом никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению (ч. 2 ст. 21).
   В ч. 1 ст. 18 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 26.04.2016) (далее — Закон об охране здоровья) закреплено право каждого гражданина на охрану здоровья.
   Согласно п. 1 ст. 2 Закона об охране здоровья под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. То есть, здоровое состояние человека предполагает сохранение в норме анатомической целостности органов и тканей, их физиологических функций, отсутствие заболеваний и патологических состояний².
   Здоровье человека — самостоятельный элемент уголовноправовой охраны, при этом УК РФ располагает несколькими базо

¹ Собрание законодательства РФ. 2009. № 4. Ст. 445.

² См. подробно: Бычков В.В. Квалификация и расследование преступлений против здоровья: Учеб. пособие. М., 2015.

3

выми нормами, дифференцирующими ответственность за причинение вреда здоровью человека¹.
   Под здоровьем человека (соматическим и психическим) понимается состояние полного социально-биологического и психического благополучия, когда функции всех органов и систем уравновешены с природой и социальной средой и отсутствуют какие-либо болезненные состояния и физические дефекты. Здоровье охраняется с момента рождения и до момента смерти².
   Здоровье человека является качественной характеристикой, складывающейся из набора количественных параметров³:
   • антропометрических (рост, вес, объем грудной клетки, геометрическая форма органов и тканей);
   • физических (частота пульса, артериальное давление, температура тела);
   • биохимических (содержание химических элементов в организме, эритроцитов, лейкоцитов, гормонов и пр.);
   • биологических (состав кишечной флоры, наличие вирусных и инфекционных болезней) и др.
   Преступления против здоровья человека занимают значительное место в общей структуре преступности в Российской Федерации, среди которых особое место занимают преступления, совершаемые теми, кто обязан сохранять и восстанавливать здоровье — медицинскими работниками. Законодатель предусмотрел возможность привлекать к уголовной ответственности медицинских работников, причинивших вред здоровью или смерть по неосторожности.
   Проблема борьбы с преступлениями медицинских работников против жизни и здоровья в современной России стоит очень остро, с каждым годом приобретая все большую значимость. Пациент надеется, что ему окажут качественную медицинскую помощь, однако не всегда получает желаемое, а иногда имеет место дефект оказания медицинской помощи. На неблагоприятный исход могут влиять объективные факторы, такие как несовершенство системы здравоохранения, нехватка персонала; нехватка современного оборудования, медикаментов из-за недостаточного финансирования и т.д. Кроме объективных факторов причиной неблагоприятных исходов могут быть действия врача. В этом случае встает вопрос о том, имеет

¹ Галюкова М.И. Уголовно-правовые признаки причинения вреда здоровью. Челябинск, 2007. С. 4.

² Хабаров А.В. Уголовное право Российской Федерации. Особенная часть: Учеб. пособие и курс лекций для студентов дистанционной формы обучения. Ч. 1. Тюмень, 2005. С. 60.

³ Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (постатейный) / Под ред. А.А. Кирилловых. М., 2012. С. 9.

4

ли место преступление медицинского работника против жизни и здоровья или это невиновное причинение вреда¹.
   Особый статус медицинских работников связан с тем, что от их надлежащего поведения в профессиональной сфере зависит соблюдение наиболее важных конституционных прав граждан России — права на жизнь и права на здоровье. Невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинским работником своих профессиональных функций способно причинить вред различной степени тяжести, как отдельному человеку, так и интересам общества и государства².
   На рубеже XX—XXI веков в развитии медицины появились принципиально новые тенденции, с одной стороны, несущие благо людям, а с другой — таящие в себе большую опасность. Использование современной лечебно-диагностической аппаратуры и средств интенсивной терапии привело не только к невиданным ранее возможностям диагностики и лечения болезней, но и вызвало значительный рост нежелательных и неблагоприятных последствий врачебных действий, именуемых ятрогениями (от греч. iatros — врач и gennao — создавать)³.
   Ятрогенная патология превратилась сегодня в серьезную медикосоциальную проблему, т.к. несомненные успехи медицины оказались тесно сопряженными с опасными последствиями для больных.
   Ученые медики, определяя ятрогению как патологию диагностики и лечения, как случаи вреда, наносимого пациенту в результате любых диагностических и лечебных процедур, отмечают, что проблема ятрогенных болезней (буквально: болезней, «порожденных врачом») является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоответственной злободневной темой.
   Ятрогении влекут летальный исход, делают людей инвалидами, снижают качество их жизни, увеличивают расходы на лечение. Тем самым нарушаются конституционные права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи, необходимой для сохранения жизни и улучшения здоровья. В этом заключается огромный социальный вред, наносимый ятрогениями.

¹ Смирнова Д.В. Понятие «преступления медицинских работников против жизни и здоровья» и его криминалистическое значение // Адвокатская практика. 2015. № 2. С. 25.

² Крылова Н.Е., Павлова Н.В. Субъект преступлений, совершенных в сфере медицинской деятельности // Современное право. 2006. № 4.

³ Проблемы выявления неосторожных преступлений в медицине: информационное письмо // Информационный бюллетень Следственного комитета Республики Беларусь. 2015. № 2(4). С. 311.

5

    Учебное пособие написано авторским коллективом преподавателей Академии Следственного комитета Российской Федерации в составе:

    Д.В. Алёхин, доцент кафедры криминалистики, кандидат юридических наук, доцент;
    А.М. Багмет, и.о. ректора Академии СК России, кандидат юридических наук, доцент;
    В.В. Бычков, ученый секретарь Академии СК России, кандидат юридических наук, доцент;
    А.Л. Иванов, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии, кандидат юридических наук, доцент;
    С.Ю. Мелихов, доцент кафедры криминалистики шестого факультета повышения квалификации Академии СК России, кандидат юридических наук;
    Т.Н. Петрова, преподаватель лаборатории управления профессиональными знаниями следствия;
    П. Т. Савин, доцент кафедры уголовного права и криминологии, кандидат юридических наук;
    В.И. Саньков, старший преподаватель кафедры криминалистики, кандидат юридических наук;
    Е.А. Соломатина, старший преподаватель лаборатории управления профессиональными знаниями следствия;
    А.В. Трощанович, и.о. заведующего лабораторией управления профессиональными знаниями следствия;
    А.В. Хмелёва, заведующий кафедрой криминалистики, кандидат юридических наук.

6

Глава 1





                Понятие и квалификация ятрогенных преступлений




            1.1.   Понятие ятрогении и ятрогенных преступлений


   Ятрогения — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача.
   В словаре иностранных слов и выражений термин «ятрогения» определяется как «вид самовнушения, когда человек заболевает от неправильно понятых слов врача или под впечатлением от прочитанной медицинской литературы»¹.
   В настоящее время термин используется расширительно, и согласно Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10) ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.
   Преступления, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, с учетом специфики субъекта, жертвы, последствий и сферы посягательства получили название «ятрогенные»².
   Содержание понятия «медицинская помощь» и определение ее качества устанавливаются Законом об охране здоровья. На основании его положений могут быть сформулированы принципы оказания медицинской помощи, относящиеся к оценке ее качества.
   Принципами оказания медицинской помощи являются: своевременность, профессиональность, преемственность, оказание медицинской помощи утвержденными методами и (или) с соблюдением условий применения научно обоснованных неутвержденных методов (обоснованность) в достаточном объеме, в пределах имею

¹ Новейший словарь иностранных слов и выражений. Минск, 2007. С. 975.

² См. подробно: Проблемы выявления неосторожных преступлений в медицине: информационное письмо // Информационный бюллетень Следственного комитета Республики Беларусь. 2015. № 2(4). С. 312—321.

7

щихся возможностей учреждения здравоохранения или медицинского работника (оптимальность), при согласии пациента на медицинскую помощь и с соблюдением его права на получение информации о своем здоровье и перспективах лечения. В итоге медицинская помощь должна приводить к максимально благоприятному для пациента результату.
   Содержание ненадлежащей медицинской помощи предполагает нарушение изложенных принципов. Неблагоприятным результатом медицинской помощи признается результат, при котором не наступает ожидаемого улучшения состояния здоровья, возможного в пределах данных условий медицинской помощи; наступает ухудшение состояния здоровья либо смерть пациента при возможности улучшения состояния или сохранения жизни путем надлежащего оказания медицинской помощи.
   Ненадлежащая медицинская помощь как причина ухудшения здоровья или смерти пациента может проявляться в двух видах:
   1)     ухудшение здоровья или смерть пациента наступают вследствие заболевания или травмы, которые возникли до оказания медицинской помощи по причинам, не связанным с ее оказанием;
   2)     заболевание или травма возникают вследствие действий медицинских работников.
   В первом случае подразумевается возможность того, что оказание медицинской помощи могло привести к благоприятному результату: улучшить качество жизни пациента, его физическое состояние, создать условия излечения заболевания, привести к излечению, уменьшить страдания пациента, сохранить жизнь. При таких обстоятельствах ненадлежащее оказание медицинской помощи следует расценивать как условие наступления неблагоприятного исхода в виде ухудшения состояния здоровья или смерти человека.
   Возникновение неблагоприятного результата характерно для второго вида ненадлежащей медицинской помощи. В этом случае заболевание или травма возникают вследствие действий медицинских работников. Возможна ситуация, когда осложнение имевшегося заболевания и ухудшение состояния пациента вызывается именно действиями медицинских работников.
   Известно множество классификаций ятрогений, среди которых можно выделить:
   1)     психогенные — неблагоприятное воздействие обстановкой или словом;
   2)     лекарственные — аллергии, зависимость от лекарств, их передозировка;
   3)     травматические — причинение повреждений, выходящих за пределы необходимых, при манипуляциях;

8

   4)    инфекционные — заражение инфекцией при оказании медицинской помощи;
   5)    смешанные.
   Следует отметить, что в УК РФ отдельно в диспозиции ч. 2—4 ст. 122 выделена ятрогения в виде заражения ВИЧ-инфекцией.
   Ятрогения имеет место главным образом при нарушении принципов обоснованности и оптимальности оказания медицинской помощи в момент осуществления медицинского вмешательства. Но не исключено ее возникновение ввиду нарушения других принципов: своевременности, преемственности, профессиональности, права пациента на получение информации и его согласия на медицинскую помощь.
   Ятрогенный дефект как элемент системы имеет внутренние связи с другими ее элементами, характер которых зависит от причин его возникновения.
   Ятрогенный дефект может быть следствием действий субъекта (медицинского работника) — нарушения правил оказания медицинской помощи. Существующее в медицине понятие «дефект медицинской помощи» по своему содержанию шире: оно включает в себя как ятрогенный дефект, так и дефекты, которые являются следствием особенностей поведения пациента, непредвиденной реакции его организма на лекарственные препараты, следствием технического изъяна (вспомогательных материалов, оборудования и др.), несовершенной технологии медицинского оборудования и т.д. Причиной его возникновения может быть также воздействие объектов, находящихся за пределами врачебного процесса, например влияние неблагоприятных экологических условий в регионе, заражение инфекцией, привнесенной посетителем учреждения здравоохранения, и др. Эти внешние связи порой очень трудно установить и сложно определить степень и характер их влияния на результат лечения. Они часто используются для выдвижения версий защиты виновного.
   Ятрогении — нежелательные последствия оказанной медицинской помощи, обусловленные допущенным дефектом медицинской помощи, различаются по степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенное осложнение (синдром), ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.
   Ятрогенным симптомом является отдельный симптом, сигнализирующий о защитном реагировании организма на медицинское воздействие. Как правило, объективно на момент возникновения он может и не отразиться на ухудшении состояния здоровья пациента и на динамике течения основного заболевания. Такими симптомами могут быть, например, припухлость, краснота, увеличение количества лейкоцитов в крови и т.д.

9

    Ятрогенный симптом может возникнуть на любом этапе врачебного процесса. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, т.е. не установит причину его возникновения и не скорректирует проводимое лечение, то его дальнейшее развитие может повлечь появление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогении. Такую динамику можно проследить на примере остро протекающего воспаления наружных органов, для которого характерно пять признаков: припухлость, краснота, жар, боль и нарушение функции. Последовательность появления указанных признаков дает временную возможность принятия мер по недопущению дальнейшего усугубления ситуации. От врача требуется внимательное отношение к состоянию здоровья пациента, которое позволит своевременно заметить ухудшение и принять необходимые меры, включая изменение методики и (или) тактики проводимого лечения. Это обеспечит устранение возникшего ятрогенного проявления без ущерба для здоровья пациента.
    Ятрогенный синдром (осложнение) — совокупность взаимосвязанных симптомов, которые обусловлены действиями по оказанию медицинской помощи больному и могут отрицательно влиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь летальный исход.
    По времени осложнение может проявиться в процессе оказания медицинской помощи на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть во время проведения медицинского мероприятия или непосредственно после него.
    Выявляется осложнение в связи с жалобой пациента и (или) при изучении данных клинических исследований. Как показывает практика, своевременно обнаружить осложнение врачу удается только в тех случаях, когда необходимые исследования в ходе врачебного процесса проводятся регулярно и в достаточном объеме, что позволяет наблюдать течение болезни в динамике, контролировать результативность воздействия на нее лечения и своевременно принимать необходимые меры по облегчению страданий больного и спасению его жизни.
    Ятрогенные осложнения, как правило, усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния здоровья пациента, часто причиняют вред здоровью или вызывают смерть пациента.
    Ятрогенное заболевание — новое патологическое состояние. Являясь нежелательным последствием лечения или диагностики, оно имеет все черты нозологической формы, может существенным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его здоровья и жизни.
    Ятрогенная болезнь отдаленного периода — ятрогенное заболевание, развившееся по истечении какого-то времени после оказанной

10